医疗保险论文离休干部医疗保障现状及建议

　　这篇医疗保险论文发表了离休干部医疗保障的现状和建议，离休干部医疗保障需要不断的创新、转变管理和服务的关系，才能实现医疗保障管理的健康发展，论文探讨了文登去离休干部医疗保障管理的现状，分析了其中存在的问题。

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　　随着离休干部普遍进入“双高期”身患重病及生活不能自理的日益增多，离休干部医疗费支出也在飞速增长。目前，单靠管理部门的制度管理和医疗机构服务的单一服务已逐渐不能适应新形势下老干部工作的需要。如何创新理念，转变管理和服务的关系，在为离休干部提供高质量医疗服务的基础上，充分发挥财政资金效益，下面结合威海市文登区离休干部医疗费保障管理的现状，浅谈几点建议。

　　一、文登区离休干部医疗保障管理现状

　　威海市文登区是革命老区，著名的“一一•四”武装暴动和“天福山起义”先后在这里打响，新中国建立后又一度为专署驻地，辖区内参军参政的人员多，80年代初，文登有离休干部近3000人。一直以来文登区的离休干部“两费”保障工作始终走在全省前列。近年来，文登区就离休干部医疗费运行管理中产生的新的矛盾及问题，对“办法”进行了多次修订。在完善机构设置、提高医疗服务、加强资金管理、强化职能监督等方面建立了一系列完整机制，在抑制医疗费增长，提高离休干部满意度方面取得明显成效。

　　(一)人员情况

　　目前，文登区有离休干部按拨款性质分财政全额预算管理的区直机关事业单位、乡镇、差额、自收自支事业单位、企业单位，人员数量呈逐年下降趋势。

　　(二)管理机构情况

　　文登区于2014年实施了“管办分离”，离休干部医疗费管理机构由原来的区卫生局公费办和区社保中心两处和并至区社保中心医保科一处管理，进一步捋顺了机构职能，全面的增强了监管力度。

　　(三)政策保障情况

　　一是科学医疗费的筹集。筹集实行单位缴纳一部分，区财政支持一部分的筹措机制，考虑单位承受能力，单位统筹金标准，进一步减轻了财政资金压力。二是简化了报销流程。从2014年下半年起，我区离休干部医疗费开始实行即时报销制度，减少了报销环节，极大的方便了离休干部的就医服务。三是增强了对定点医院的管理。医疗费实行定点医院单人结算，超支分担机制。门诊处方急性病3-5日量、慢性病7-10量，每日取药处方总量不超过150元，出院带药不超过15日量。

　　二、存在的问题

　　(一)定点医疗机构执行制度不严，个别离休干部约束意识淡漠

　　一是出于自身利益，定点医院对离休干部医疗费的控制存在放任自流现象。在实行医疗费即时报销后，住院人员没有负担，部分离休干部将医疗机构当家，小病大养，加上个别医疗机构受利益驱使，有意吸纳离休人员住院，为他们创造便利条件。尤其在“重症”治疗方面，个别定点医院将需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的失能人员纳入“重症监护病房”长期治疗，导致医疗费激增;二是医疗资源分布不均衡。从定点医疗机构人员分布情况看，文登区离休人员定点医院大多选择三级医院。三级医院级别高，收费水平高，导致医药费用高;三是个别离休干部对子女亲属要求不严格，存在“一人就医，全家用药”的现象。

　　(二)管理部门在费用管理和控制环节上有不尽完善之处

　　2014年，文登区离休干部医疗费管理由原来的卫生、人社两部门管理合并至人社局社保中心一处管理，在职能上实现了“管办分离”。但从现实运行情况看，由于专业技术人员的缺乏，管理部门只能从药品目录、诊疗范围以及用药量、检查次数等方面来监督医院的诊疗行为，难以就其合理性、规范性提出具体要求实施有效管理，除了通过对病案的抽查这种检查手段外也没有更多、更有效的监控手段。

　　(三)保健服务基础工作不深入，现有资源未加以运用

　　目前，文登区对离休人员医药服务保健工作只停留在为其即时、及时报销医疗费、定点医疗机构热情服务的阶段。未建立真实意义上的离休干部健康档案，管理者对离休干部的身体状况不能进行实时了解;也未能发挥基层公共卫生医疗服务职能，对现有的基本公共卫生服务资源未加以运用，为离休干部提供基本的保健服务，在源头上控制医疗费的不合理支出。

　　三、分析和措施

　　从综上情况看，文登区在制度完善、机构完备的情况下医疗费依然呈快速增长态势，一方面是由于离休干部普遍进入“双高期”，长期的入院治疗必然导致医疗费的增长，也正是这些进入“双高期”的革命老前辈，绝大部分已在意识上控制不了医疗机构逐利和身边人员沾便宜的行为，让他们有空可钻，造成了医疗资源的浪费;另一方面目前管理制度以及单一的服务模式已不能适应新时期离休干部医疗保障工作的需要。在当前，身患重病及生活不能自理的离休干部日益增多，精细的长期化医疗服务应成为目前离休干部医疗保障工作的长效。

　　(一)建立健全管理机构人员配备，以服务促管理

　　医疗费管理部门应加强专业技术人员的配备，把工作重点从单纯的管理逐步转型为服务。从医疗机构或应届毕业生中挑选工作责任心强、服务意识好的专业人员进行培训。在管理好医疗费的筹集、支付;审核、报销和对定点医疗机构和离休干部医疗行为监督的基础上，加强做好离休干部健康档案的建立和日常走访工作，实时了解老干部身体、思想状况，想其所想、帮其所需，以服务促管理，在提高离休干部满意度的同时，发挥资金效益最大化。

　　(二)设置保健服务门诊，规范就医流程

　　各定点医院应设立保健科为离休干部因病施治，合理用药，合理安排病房，进一步减少离休干部的就医环节，为他们及时、快速的就医提供人性化服务。保健科需配备责任心强，医疗水平专门高医护人员，对定点该医院离休干部的病情掌握详细，按需用药。定点医院应引导离休干部平时就医取药在保健科一体完成，需要转诊其他科室或医院须经保健科医生或主任签字，接收科室的医生或主任也要签字。医疗费管理部门须加强定点医院的监控，重复发挥保健门诊的环节作用，抑制医疗机构与不负责的乱检查、乱开药，在提高为老干部服务的同时，规范定点医院就医流程。

　　(三)建立健全基层医疗保健服务机制，提升服务质量

　　依托优质基层公共卫生服务资源，充分发挥二级医院、各街道社区卫生服务中心的优势，通过加强离休干部社区医疗保健服务工作，为离休干部提供就近便捷的社区基本医疗健康服务。一是明确职责。离休干部社区医疗保健服务工作要充分利用并完善社区医疗服务网络。卫生部门为具体责任部门，二级医院和各街道社区卫生服务中心为离休干部医疗保健服务工作机构。二是建立健康档案。各社区卫生服务中心在开展基本公共卫生建立健康档案的同时，要着重收集离休干部健康管理信息，为每一位离休干部建立电子健康档案;区人民医院建立电子健康档案总数据库，归集各社区档案数据与区公费办联网共享，以方便按疾病类型进行分类管理及跟踪服务。三是建立责任医生制度。挑选具有政治素质好、工作责任心强、服务意识强和有较高医疗水平的医生作为离休干部责任医生和健康保健顾问。责任医生要掌握离休干部的健康状况、疾病情况、用药特点，及时指导离休干部的医疗保健和用药。四是发放医疗保健服务联系卡。各街道社区卫生服务中心要为本辖区内的离休干部发放医疗保健服务联系卡，联系卡要注明责任医生的联系方式，以方便离休干部联系就医。五是开展巡诊医疗服务。社区卫生服务中心要定期开展巡诊，指定责任医生每月两次为离休干部提供上门服务，并根据其身体状况有针对性的带送用量不超过一个月的所需药品。带送药品实行记账管理，药品单据须经离休人员本人签字确认，对因病本人不能前往医院就诊的离休干部，可开设家庭病床，由责任医生负责，定期巡诊。

　　(四)启动长期医疗护理保障制度，设立定点专护机构

　　全面启动失能离休人员长期护理保障制度，并设立定点专户医疗机构。定点医疗护理机构设立在二级医疗机构，定点医疗护理机构要开设离休干部长期医疗护理病区，通过软硬件设施的打造，全面提升医疗服务环境，并提供高质量医护人员。离休人员因疾病需要临床医疗护理30天以上的，应定点护理机构进行医疗护理。具体包括：因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的;需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的;患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的;其他术后仍需长期住院维持、支持治疗的;经社保经办机构认定的其他符合享受医疗护理的情况。

　　作者：张晓燕

　　推荐期刊：《中药与临床》(双月刊)创刊于2010年，是由成都中医药大学主办的综合性药学学术刊物，特点是药物密切联系临床。由多位知名教授任本刊学术指导委员会委员。