医院药学部门质量管理体系的建立与实践

　　摘要目的：建立药剂科质量管理体系，促进科室工作更加规范，提高药学服务质量。方法：以全面质量管理理论为指导，结合工作实际，建立航天中心医院药剂科质量管理体系并评价其实施效果。结果：药剂科建成了组织体系(院级科级班组级)、保障体系(培训与考核、标准化体系、团队绩效)和运行体系(评价体系、质量管理检查、持续改进)为一体的质量管理体系，于2016年开始运行。与2015年相比，2020年门诊药房、住院药房(口服)和住院药房(针剂)的调剂差错率分别由0.94/10000、0.8/10000、2.2/10000降低至0.74/10000，0.2/10000和0.52/10000，病区退药率由6.12%降至4.14%，质量缺陷药品数量由195例降低至117例，患者和临床科室满意度由89%和81%上升至95.5%和94.2%，提高了科室的制度化管理水平，促进全员质量管理理念的形成。结论：质量管理体系的建立和运行能够提高药学服务质量，促进科室质量管理水平不断提升。

　　关键词质量管理体系;全面质量管理;组织体系;运行体系;保障体系

　　国家卫生健康委员会先后发布《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》(国卫办医发〔2017〕26号)、《关于加快药学服务高质量发展的意见》(国卫医发〔2018〕45号)、《加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》(国卫医发〔2020〕号)，强调了新时期药事管理工作的重要地位，提出要加强医疗机构药事管理，实现全流程规范管理，保障医疗质量和安全。2020年，国家卫生健康委员会发布《药事管理和护理专业医疗质量控制指标(2020年版)》和《三级医院评审标准(2020年版)》，从国家层面明确了药事管理专业质量控制指标体系。

　　药剂科作为负责全院药品供应、保障与合理用药促进的业务部门，是药事质量控制的关键。因此，航天中心医院(以下称“我院”)药剂科于2013年开始质量管理体系的探索，2015年建立药剂科质量管理体系并于2016年运行。经过年的实践与改进，形成了组织健全、运行顺畅、保障完善的质量管理体系。本文对我院药剂科质量管理体系的建立运行进行简要介绍，以期为同行提供参考。

　　1质量管理体系建立的背景与理论依据

　　全面质量管理是由美国学者菲根堡姆在20世纪60年代提出的一种管理理论，是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和该组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径[1]。该理论于90年代引入医学领域，被广泛用于医疗质量的改善[2]。我院药剂科下设门诊药房、急诊药房、住院药房、药库、临床药学等个业务班组，岗位复杂多样，工作标准不一，缺少长效质控机制。因此，2013年药剂科成立质量管理小组，以全面质量管理理论为依据，以规范科室工作与提高药学服务质量为目标，以促进全员参与为基础，开展质量管理体系的建设与实践工作。

　　2质量管理体系的构建

　　药剂科质量管理体系由组织体系、保障体系和运行体系构成，实现了对药品采购、供应、储存、调剂、使用等全过程质量管理。

　　2.1质量管理组织体系

　　质量管理是一项系统工程，构建合理有效的组织体系是成功开展质量管理的首要条件。药剂科于2013年建立了“院科组”三级组织体系。三级之间，向上逐级负责，向下逐级督查考核。医院成立质控办，负责全院医疗质控工作，对各科室质控工作提出考核要求。药剂科成立科室质量管理小组，由科主任担任组长，遴选名具有年以上医院药学工作经验的药师担任质控员，负责推动科室质量管理体系的建立及质量管理检查工作。各业务班组长是班组质量管理工作的第一责任人，负责班组日常管理工作。

　　2.2质量管理保障体系

　　2.2.1开展全员培训与考核全员参与是全面质量管理理论的基础，药剂科始终把加强全体员工的基础理论、基本知识和技能培训放在重要位置。通过进行全面质量管理理论、标准化管理、品管圈、质量问题归零、三级医院等级评审等理论、工具和政策的培训与考核，提高员工的质量管理意识和能力，发挥一线员工的积极性，使其主动协助班组长做好日常管理，成为基础质量管理的执行者。

　　2.2.2建立标准化体系药剂科于2014年开始标准化体系的建设工作。质量管理小组对工作流程、岗位设置、管理模式、信息系统等进行调研论证，通过横向点对点、组对组的对比分析，纵向逐个班组的讨论，梳理了工作流程，明确了岗位职责，制定了科室规章制度及组长月度工作报模板。标准化体系确保了工作的规范性和同质化，为质量管理评价体系的建立奠定了基础。

　　2.2.3建立团队绩效药剂科于2015年建成了团队绩效。根据考核结果评选出前名为优秀班组，优秀班组内的每位药师均获得优秀班组津贴[3]。团队绩效的主要目的是通过增强团队荣誉感提高全员参与质量管理的积极性和主动性，为质量管理工作的落实提供保障，因此质量管理能力权重最高。

　　2.3质量管理运行体系

　　2.3.1建立质量管理评价体系

　　药剂科于2015年启动质量管理评价体系的制定工作，历时半年制定了个业务班组的质量管理检查表。该表以《三级综合医院评审标准》、《医疗机构药事管理规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等为主要依据制定，以加强药学服务、确保药品质量为考核核心，结合各班组的核心工作和业务流程，经质量管理小组讨论拟定，征求各班组意见并经科室“三重一大”管理小组研究，最终确定了其指标构成、考核标准及评分原则。

　　质量管理检查表由日常业务管理和制度管理两个一级指标构成。日常业务管理权重为80%，涵盖药品采购、供应、储存、调剂、使用等药学服务全过程。因各班组药品品种、服务人群和工作模式不同，日常业务管理的二级指标权重存在较大差异。制度管理权重为20%，包括工作和生活间6s管理、劳动纪律管理、科室及班组制度文件落实情况等个二级指标。以门诊药房为例，其质量管理检查表见表。此外，药剂科针对病区麻醉药品和第一类精神药品、急抢救药品、备用药品的管理制定了病区药品质量管理检查表，包含个一级指标，13个二级指标和40个考核细目。

　　2.3.2开展质量管理检查

　　自2016年月起，药剂科质量管理小组每月对各班组进行检查，试行半年后正式运行。质量管理检查以各班组质量管理检查表为依据，检查方法包括记录查看和现场检查。如连续月份出现重复问题将扣除双倍分值，以确保问题及时整改。质量管理检查工作于每月药房盘点后进行，检查结果现场反馈各班组组长，经质量管理小组讨论汇总后形成报告呈报科室负责人，并在科室月度例会上进行汇报。为加强病区药品质量管理，质量管理小组以病区药品质量管理检查表为依据，每季度对全院所有病区的药品管理情况进行检查。检查结果现场反馈病区护士长，汇总后形成报告呈报药剂科、医务部和护理部负责人，多方协同督促整改。

　　2.3.3开展持续改进活动

　　持续改进是现代质量管理的精髓和核心[4]，现代化的质量管理活动离不开质量改进工具的应用[5]。药剂科借助品管圈、质量问题归零等管理工具和方法不断进行问题查找与自我修正。品管圈是采取发动员工，自觉自主、自上而下、由点到面持续开展的质量改进活动[6]，在医院质量管理中得到了广泛的应用[7]。我院药剂科自2016年首次启动品管圈以来，通过降低退药率、提高医嘱干预成功率、缩短患者取药等候时间、降低药品断货率等20余个选题开展了品管圈活动，并通过PDCA循环不断优化对策，运用到日常工作中。目前，品管圈已成为药剂科以年为周期开展的常规项目。质量问题归零是航天系统的管理理念，包括技术归零和管理归零[89]。我院药剂科应用质量问题归零的方法，用于发生频率高及重大的差错事故的处理。

　　例如，针对2017年上半年出现例左氧氟沙星滴眼液与注射剂错发的现象，通过质量问题归零，采取了将两种药品分开房间摆放、制作醒目标签等有效措施。按照技术归零“举一反三”的要求，整理了174种易混淆药品目录，制作图片展板张贴在住院药房，将易混淆药品进行分层、分柜或分房间摆放。按照管理归零“完善规章”的要求，完善了差错管理制度，优化了调配流程，将长期医嘱单专人摆药改为流水线摆药。

　　此外，根据三级医疗机构绩效考核、药事质控指标的要求及工作内容的变化，药剂科在实践过程中对质量管理评价体系和检查模式不断优化调整。检查时间相对固定使各班组质量管理检查结果往往优于突击检查，因此每月增加一次飞行检查。质控员领取固定津贴，缺乏发现问题的积极性，因此将质控员绩效改为固定津贴与绩效津贴相结合的形式，根据发现问题的数量给予积分，月度绩效津贴根据积分数值进行分配。

　　3质量管理体系的实施效果

　　3.1规范日常工作，提高药学服务质量

　　质量管理体系运行以来，医院未发生与药品质量相关的不良事件，药剂科的日常工作更加规范有序，药学服务质量不断提高，药房调剂差错率、病区退药率、因质量缺陷退库药品例数等指标呈下降趋势。运用品管圈进行质量改进也取得了成效，如临床药学以提高医嘱干预成功率为选题的品管圈活动将医嘱干预率由630%提升至89.5%。质量问题归零管理使得药剂科的标签管理、差错管理、配发药流程、专人收药等制度不断完善。

　　3.2患者满意度和临床科室满意度大幅提升

　　质量管理体系的建立促使员工不断提高服务意识和服务质量，患者和临床科室满意度由2015年的89%和81%上升到2020年的95.5%和94.2%。

　　3.3提高制度化管理水平

　　在质量管理体系的建设和运行过程中，形成了质量手册、程序文件、第层次作业文件(工作说明书、工作模板)、记录表格等个层次的体系文件，如68个标准化工作流程、个组长月度工作报、个质量管理检查表，一册药剂科管理规章制度等，提高了科室的制度化管理水平。

　　3.4促进全员质量管理理念的形成

　　药剂科基于激励理论[1011]，通过开展全员培训与团队绩效考核，提高全员参与绩效考核的积极性和能动性，保障了质量管理的落实。在质量管理体系的运行过程中，员工对质量管理的认识逐步加深，对管理工具的应用逐渐熟练，达到了全员关注质量、质量持续改进、科学运用方法的效果。

　　4讨论

　　随着医改政策和等级评审的推进，我国医院质量管理在不断地发展与完善[12]。但由于我国医院质量管理起步较晚，且医院是一个复杂的运作体系，各专科的工作内容和重点差异较大，因此医院很难出台科室层面的质量管理办法。

　　近年来，关于药剂科自发开展的质量管理活动成为热门话题，然而文献报道多局限在应用质量管理工具开展质量管理活动的实施效果评价，如品管圈减少差错[13]、PDCA优化出院带药流程[14]、六西格玛缩短取药等候时间[15]等。而质量管理是一个系统的、动态的工程，重在体制机制的建立与持续改进。我院药剂科建成了组织健全、运行顺畅、保障完善的质量管理体系。在年的运行过程中，调剂差错率、病区退药率、质量缺陷药品数量不断降低，满意度不断提高，证明了其具有良好的效益。

　　在此过程中，药剂科运用质量管理工具开展持续改进活动，不断将医改新政策新要求融入其中。员工是质量管理的核心与主体，如何调动员工在质量管理中的积极性继而发挥主观能动性参与质量体系建设是摆在管理者面前的难题之一[16]。我院药剂科通过开展团队绩效及日常培训考核确保了全员重视质量、全员参与质量管理。 质量管理运行体系是质量管理体系的核心，其明确了各班组工作质量的最低标准，确定了持续改进的质量管理模式，实现了对药品采购、供应、储存、调剂、使用等全过程质量管理。

　　药剂科以《三级综合医院评审标准》、《医疗机构药事管理规定》等政策要求为主要依据，结合科室实际情况与各班组核心工作内容，确定了个班组差异化的日常业务管理考核指标及权重，在实践中不断优化考核指标，确保指标的科学性和合理性。同时，质量管理检查参考了《三级综合医院评审标准》中PDCA的检查模式，将记录查看与现场检查相结合，并将质量问题整改情况纳入下一月份的考核，以确保持续改进。综上所述，药剂科质量管理体系的实施有效提高了日常工作质量，提高了患者和临床满意度，为新医改形势下加强药剂科质量管理体系建设提供了参考。

　　参考文献：

　　[1]左杨松，周爱军，吴梅霞.医院全面质量管理体系实施效果[J].解放军医院管理杂志，2019，26(9)：841844.

　　[2]张铎龄，宋艺航，张莹.全面质量管理(TQM)在医疗机构中的应用[J].医学与哲学(B)，2017，38(4)：9597.

　　[3]刘桦，廖勇凯，杨湘怡.我院药师绩效管理体系的建立与实践[J].中国药房，2019，30(3)：307310.

　　[4]马钰香.基于持续质量改进的医疗质量管理模式探索与实践：以某三级甲等医院为例[D].南京：南京医科大学，2014.

　　[5]田丹，赵列宾，江忠仪，等.上海20家医院质量管理现况及对策研究[J].中华医院管理杂志，2015(8)：611614.

　　[6]刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：12.

　　[7]刘庭芳.我国医院品管圈活动综述[J].中国医院，2015，19(7)：13.

　　[8]袁家军.航天工程精细化质量管理[J].中国工程科学，2011，13(8)：3642.

　　作者：满春霞，董宁，高丽君，刘桦