采用电子病历对美国医院效能有何影响

　　如今探索先进、科学、可行和实用的电子病历档案管理手段和方法，已经成为医院信息化建设的核心部分和重要课题。为此下面文章主要通过考察研究美国医院对基础电子病历和30天再入院率、30天死亡率之间的相互关联，使用不同方法发现在住院治疗方面采用电子病历而具有统计学意义的结果，希望对我国电子病历的发展和相关政策的制定提供一定的借鉴。

　　关键词：电子病历,再住院率,诊断相关分组

　　电子病历(ElectronicMedicalRecord，EMR)旨在通过患者信息的自动收集、使用和存储来证明组织内部和组织之间的信息提供者之间的交流。此外，电子病历还可以促进准则的遵守和决策支持。美国电子病历组织认为：电子病历是获取、存取、处理、保密、安全、传输、显示病人有关医疗信息的技术，它是一个系统框架，能够实现上述各种的系统功能，并且具备与其他系统集成的接口。

　　在教学型医院进行大量的独立实验后，结果表明，电子病历的具体职能，比如临床决策支持或者是计算机化的医学指令输入也许能通过减少错误来提高质量。其他一些使用大量医院样本的研究发现，卫生信息技术方面的总体支出与提高患者安全、提高护理质量和降低费用有关。医学研究所(InstituteofMedicine，IOM)鼓励人们采用EMR来减少医疗错误，而美国2009年的《康复和再投资法》(AmericanRecoveryAndReinvestmentAct，ARRA)则为医院制定了财政激励措施，以促进人们采纳并有效使用卫生信息技术(healthIT)。

　　尽管已经大力提倡采用EMR，但EMR对美国医院结果的影响依然存在未知。特别是EMR对30天再入院率、30天死亡率、住院死亡率和平均住院日的影响并没有在社区医院很好地得以体现。理解EMR如何影响医院的护理结果可以帮助政策制定者促进它的有效使用。这项研究考察了美国708个护理医院基本EMR的使用与30天再入院率、30天死亡率、住院死亡率和平均住院日的相关性。我们采纳了美国医疗信息与管理系统学会(HealthcareInformationandManage⁃mentSystemsSociety，HIMSS，2000—2007)合并成5%的医疗保险数据[1]。

　　我们使用了两种办法去控制由于时间变化导致在应用EMR的情况下不可观测事件可能同时发生。首先，我们比较了医院在应用EMR前后的变化斜率;其次，我们比较了在应用和未应用EMR的医院之间在应用前后结果的不同;最后，我们进一步研究了在不同类型和特色医院中，EMR如何在结果上产生效用。

　　1方法

　　1.1数据来源

　　有4个主要的数据来源：HIMSS数据、医疗保险注册文件、服务文件提供者数据以及5%的医疗保险提供者分析和审查数据(MEDPAR，2000—2007)。HIMSS提供的计算机信息技术信息大约应用在美国的3000个医院。HIMSS的案例数据来自于美国医院协会(AmericanHospitalAssociation，AHA)和几乎所有综合性医院。医疗保险注册文件包括病人特征，比如年龄、性别、种族和医疗保险与健康维护组织(HealthMaintenanceOrganization，HMO)的注册信息。服务文件提供者给出了提供者的编号、姓名和地址，以及参与机构提供者的特点。MEDPAR文件包含来自向获得医疗服务认证的住院医院的受益人提供服务的索赔和护理技能娴熟能力。

　　1.230天再入院率

　　保留在MEDPAR文件中的记录是从受益人住院之日起到出院之日止的索赔累积。我们只包括了住院少于365天且活着出院的病人。我们通过将急症医院出院并在30天内再入院的病人人数除以活着出院的病人总数来确定再住院的比率。对于有多次入院的病人，我们每年随机抽选一位病人。

　　1.3住院死亡率和30天死亡率

　　我们只包括住院少于365天和活着出院的病人，包括那些死在医院或活着出院的病人。我们通过将住院期间死亡的病人人数除以住院病人总数来定义住院死亡率。同时，我们通过将住院后30天内死亡的病人人数除以住院病人总数来确定30天死亡率。

　　1.4平均住院日

　　我们只包括了住院少于365天和活着出院的病人。为了减少偏差，我们排除了平均住院日比平均值多出3个标准差的情况。

　　2措施

　　医疗保险登记文件用来根据年龄、性别和种族(白人、黑人或其他)对患者进行分类。我们分别从CMS文件和MEDPAR中获得了有关出院患者DRG和DRG权重的信息。医院特征是从服务文件的提供者那里获得的，包括教学状况、床位数量和所有权类型。

　　医院规模按床位数(100—170，171—260，261—390和超过390个床位)分为4种类型，医院所有权类型分为非营利、营利和公立。

　　3方法学和统计学分析

　　我们的方法是比较EMR采用前两年和采用后两年的结果。2002—2005年，共有425家医院采用了EMR(2002年有159家，2003年有77家，2004年有46家，2005年有143家)。

　　我们研究了EMR对结果的两种不同影响。首先，我们用分段线性回归比较采用EMR的医院在采用EMR前后的结果变化斜率。如果结果中有任何斜率变化，我们就可以得到任何切点。其次，我们比较了采用EMR和非采用EMR的医院在采用EMR前后的结果差异。在这些分析中，没有采用EMR的医院的研究年“0”值被随机分配，以匹配采用EMR的医院的采用年分布(2002年106例，2003年51例，2004年30例，2005年96例)。

　　我们使用广义线性模型(GeneralizeLinearModelGLM)，通过患者特征(性别、年龄和种族)、疾病特征(DRG权重和合并症)和年份，调整4种结果(30天再入院率、30天死亡率、住院死亡率和平均住院日)。对于30天再入院率、30天死亡率和住院死亡率，采用二项分布的GLM和logit链路函数。对于平均住院日，使用带有gammaa分布和log链接函数的GLM。所有这些模型都解释了医院内患者过于聚集的现象[2]。所有分析均使用STATA统计软件，版本11.1(STATACorp.，CollegeStation，TX)。

　　4结果

　　研究队列包括2002—2005年接受EMR治疗的425家医院的患者，以及2000—2007年8年间未采用EMR的283家医院。与未采用EMR的医院相比，采用EMR医院的患者更有可能是男性、黑人和DRG权重较高。然而，年龄和合并症对未采用EMR的医院高于采用EMR的医院。首先，我们检查了2002—2005年期间采用EMR的425家医院回归来评估在整个20个季度中任何一个结果的斜率是否有变化。对于30天再入院率和30天死亡率，随着时间的推移，斜率有显著变化(p<0.001)。在这两种情况下，削减点都是在执行EMR的第一季度。

　　在EMR采用前的8个季度中，30天再住院的概率是稳定的，之后每季度增加0.00037。同样，在采用EMR之前的8个季度中，30天死亡率保持稳定，之后每季度降低0.00062。在这20个季度里，住院病人的死亡率和住院病人的平均住院日没有显著的变化。我们使用类似的方法，使用分段线性回归来确定2000—2007年没有采用EMR的283家医院的结果变化。

　　在平均住院日、住院死亡率和再入院率方面，在2002—2005年没有采用EMR的医院中，有潜在的时间趋势。为了解决这个问题，我们进一步分析了采用EMR和非采用EMR的医院随时间变化的结果差异。因此，我们比较了采用EMR的医院和没有采用EMR的医院随时间变化的结果。另外，2002—2005年采用EMR的医院被堆放在一起，因此，采用EMR的年份是0年。我们随机地将没有采用EMR的医院分配到相同的年份，并以类似的方式进行分类。

　　我们计算了采用EMR和未采用EMR的医院8个季度前后采用EMR的每个结果之间的差异。在采用EMR的医院的30天再入院率在前8个季度的数值是0.46%，少于未采用EMR的医院。采用EMR后的两年里，这种差异减少了0.26%。因此，与未采用EMR的医院相比，采用EMR的医院患者在采用EMR后的两年内再入院率高出0.19%(p<0.01)。

　　我们还发现，EMR与较短的平均住院日和较低的30天死亡率有关，尽管与采用EMR的相关结果变化很小。采用EMR系统的医院平均住院日缩短0.11(p<0.05)，30天死亡率降低0.18%(p<0.01)。然而，在采用EMR之前和之后，住院病人的死亡率没有明显的变化。对于住院病人的死亡率来说，平均住院日可能是一个重要的因素，因为病情危急的病人更有可能在住院期间停留更长时间并在住院期间死亡。因此，我们也将调整平均住院日后的住院死亡率与上述其他变量进行了比较，但采用EMR与未采用EMR的医院结果并无显著差异[3]。

　　5结语

　　综上所述，我们发现有证据表明，美国医院引入基础EMR之后，在缩短平均住院日和降低30天死亡率方面有微小但临床意义重大的变化，但30天再入院率增加了，住院死亡率没有变化。

　　参考文献

　　[1]InstituteofMedicine.Crossingthequalitychasm:anewhealthsystemforthe21stcentury[M].Washington.D.C：NationalAcademiesPress，2001.

　　[2]周玲玲.评述数字资源长期保存在国外立法中的发展现状[J].山东图书馆学刊，2009(6)：42-47.

　　[3]JOHNH.电子病历与临床信息技术革命美国的现状及深远影响[J].中华医学杂志，2005(22)：1513-1515.

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