由不公平到更加公平：农村居民医疗公平性研究进展

　　摘要：保障农村居民公平享有基本医疗服务是我国医疗体制改革的重要目标。十八大以来，随着乡村振兴、健康中国等国家战略和一系列围绕医疗体制改革的政策措施出台落地，农村地区医疗卫生服务水平大幅提升，城乡医疗福利差距不断缩小，但仍然存在诸多阻碍农村居民公平享受基本医疗保障的桎梏。基于现有文献可梳理学术界对医疗公平的内涵界定，并从政策语义视角解读我国医疗公平的实践。从医保制度设计、医疗服务利用、群体差异、主观公平感和健康差距等视角可回顾和评述我国农村居民医疗公平问题的研究进展，反思我国的医疗卫生体制改革;下一阶段我国医疗体制改革的重点将由“扩面”转向解决医疗保障领域不充分和不平衡的矛盾，未来此领域的研究重点包括医疗保障的适度公平、医疗资源分配的公平和效率之平衡及提高农村居民的健康话语权。①

　　关键词：医疗公平;医保制度;健康公平;适度公平;基本医疗;农村居民

　　一、导论

　　如何配置稀缺的医疗资源使全体国民平等获得高质量医疗服务，是重要的经济社会发展目标。我国二元分割的城乡体制和医疗卫生保障政策导致农村居民的医疗卫生权利被边缘化[1]，基本医疗保障水平长期低于城镇居民。1980年代，医疗卫生体制市场化改革探索起步，政府逐步退出医疗保障领域，将大部分医疗服务推向市场，市场化政策改变了医疗卫生机构的激励机制，资源向大城市集中，30%城市人口享有70%医疗资源，留给70%农村人口不足30%[2]，农村居民的基本医疗保障水平迅速下降。

　　由于财政托底能力有限，政府仅提供较低程度的基本医疗服务，并优先保障城镇居民。到上世纪末，87%的农村人口需要自费医疗[3]。城乡医疗资源分配和基本医疗保障不公平问题逐渐凸显，农村居民看病难和看病贵成为社会矛盾焦点。2000年以来，中央政府加快推进农村地区基本医疗卫生保障工作。2002年中共中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出实行新型农村合作医疗，从制度层面保障农村居民的公平医疗权利，拉开了医疗卫生体制改革的序幕[4]。

　　2009年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)，开启了新一轮医药卫生体制改革(简称“新医改”)。新医改全面反思并校正了我国医疗卫生领域的市场化改革，以“回归公平”为政策导向，提出“人人享有基本医疗卫生服务”和“实现健康公平”的重要改革目标，着力于解决资源配置失衡和构建覆盖全体国民的基本医疗卫生保障体系，扭转医疗卫生服务不公平的状况。本轮改革的重点和难点是补齐农村地区基本医疗卫生服务短板，促进农村居民公平可及的享受基本医疗卫生服务[3]。

　　基本医疗保障的体制性不公平是我国经济社会发展的重大问题[5]。这一问题涉及甚广，如医疗资源的分配、费用负担、对弱势群体的关照、健康结果的呈现等。厘清并全面把握这些问题，对保障农村居民的医疗权利，进一步发展和完善我国的医疗卫生保障制度，实现国民更高的健康水平，具有重要现实意义。

　　二、医疗公平的内涵厘定和中国实践现有文献对医疗公平内涵的界定主要包含五个方面：

　　1.平等不等于公平。平等是每一社会成员获得等量的医疗卫生服务以及健康状况的均等分布。公平强调医疗资源获取机会均等，并可负担医疗开支，在医疗资源的分配和利用中按需索取[6];2.医疗不公平并非指所有因素造成的不公平，而是强调由歧视性制度造成的医疗资源分配不均和收入、教育、就业等社会因素造成的人群健康差距;3.医疗公平具有相对性[7]。医疗公平属价值判断范畴，判断标准视角多元，难免形成不同结论。并且，医疗公平的实现要基于经济社会发展水平和医疗服务能力[8]，体现为发展过程中资源配置优化[9]和在社会调节干预过程中差距逐渐缩小;4.差异化的制度安排是实现医疗公平的现实途径。群体医疗需求差异必然要求差异化的制度匹配，用不同机制解决不同群体的医疗需求。

　　如平衡弱势群体的医保待遇与收入差距和筹资能力;5.医疗资源分配需权衡公平与效率。医疗卫生问题是社会问题也是经济问题，既要保证国民的医疗权利和健康权利，也要实现资源配置的高效性，强调市场机制与政府干预有机统一，并互为补充[10]。学术界普遍认为医疗卫生领域公平重于效率[11-12]，政府应遵循“公平优先，兼顾效率”的原则配置卫生资源[10][13-14]。

　　医疗资源的稀缺性决定必须设计良好的机制才能在社会成员间实现按需公平分配。一般认为保障医疗公平的制度安排应实现机会公平、筹资公平、医疗资源利用公平和健康公平[15-17]，也有研究从宽度(覆盖面)、深度(保障范围)和高度(补偿水平)3个维度概括[18]。综合各种学术观点，一个公平的医疗保障体系核心是通过合理制度安排创造并保证全体国民医疗权与健康权起点公平，维护过程公平，促进结果公平。

　　为了改善农村地区在医疗资源分配和利用中的弱势地位，使农村居民享受高水平的医疗卫生服务，缩小城乡健康差距，中央政府根据形势变化不断完善顶层设计，采取渐进改革方式，发展延伸了医疗公平的内涵，从实现城乡公共卫生服务均等化到优先保障基本医疗卫生服务的可及性;从建立全民基本医疗保障体系到完善针对特殊困难群体的大病医疗保障和医疗救助体系;从补齐农村医疗卫生资源的总量短板到扩大对农村地区的优质医疗资源供给;从治病为中心到健康为中心，从“保基本”目标下致力于扩大基本医疗保障受益面到开始关注适度保障公平，实现城乡居民医疗卫生服务公平普惠的方向和目标愈发清晰。政策文本语义中我国医疗公平的关键词是：政府主导、公益性、普惠、适度。在一系列战略部署和政策驱动下，我国在较短时间编织了一张全世界最大的基本医疗保障网络，为实现农村地区医疗公平提供了坚实的制度保障。

　　三、多维视角下农村居民医疗公平性研究进展

　　2000年以来医疗卫生体制深化改革为学术界提供了广阔的研究场景。关于农村居民医疗公平性的研究成果丰富，视角多元，既有制度研究，也有关照微观个体;既关注起点和过程公平，也关注结果公平，同时寻求解决方案。

　　农业发展论文投稿期刊：《中国农村经济杂志》是由中国社会科学院农村发展研究所主办的中央级农村经济权威性学术刊物。突出指导性、理论性、政策性、超前性，转载率一直遥居同类刊物之首，具有广泛的影响。

　　四、研究评述与展望

　　以往研究从不同视角对农村居民的医疗公平问题进行了充分阐释。相关研究客观上推动顶层设计和地方实践面向农村居民的更加公平的医疗保障制度供给，农村居民在医疗资源分配中的弱势地位正在发生积极改变。当前，我国医疗体制改革在“扩面”方面已经取得实质成效，基本医疗保障覆盖面不断扩大，95%以上人群被纳入基本医疗保障体系，基本实现了“应保尽保”。下一阶段医疗体制改革的重点将由“扩面”转向解决医疗保障领域不充分和不平衡的矛盾，在此背景下，未来的研究可能有以下重点和需要突破的方向。

　　参考文献：

　　[1]杨振杰，刘笑笑.中华人民共和国农村公共服务供给70年：回顾与展望[J].湖北民族学院学报(哲学社会科学版)，2019(3)：29-35.

　　[2]任飞，王俊华.基于差异的正义：我国基本医疗服务资源合理配置与实现路径[J].苏州大学学报(哲学社会科学版)，2019(5)：27-33.

　　[3]赵黎.新医改与中国农村医疗卫生事业的发展：十年经验、现实困境及善治推动[J].中国农村经济，2019(9)：48-69.

　　[4]王绍光、樊鹏.中国式共识型决策：“开门”与“磨合”[M].北京：中国人民大学出版社，2013年.

　　[5]范逢春.城乡基本医疗卫生服务均等化的制度变迁与治理反思：基于倡导联盟框架的分析[J].中共宁波市委党校学报，2020(2)：5-14.

　　作者：谢兰兰