国内下沉社区的高年资护士与美国开业护士的角色对比研究

　　摘要比较我国下沉社区的高年资护士与美国开业护士在发展背景、角色定位、监管体系等方面的差异，以期为我国高年资护士下沉社区提供参照，更好地为病人服务。

　　关键词高级实践护士;开业护士;高年资护士;护理管理;社区护理

　　2018年，我国60岁及以上老年人口占总人口的17.9%，预计10年内我国65岁及以上人口占比将超过14%[1]。2012年全国居民慢性病死亡率为0.53%，占总死亡人数的86.60%[2]。由于人口老龄化的加速及社区卫生服务发展相对缓慢，安徽省高年资护士下沉社区政策应时而生。相对而言，美国开业护士(nursepractitioner,NP)发展较为成熟，在美国基层医疗保健服务中担任重要角色。

　　研究表明，NP提高收益的同时降低了劳力输出成本，且在其专业领域内与临床医生的决策符合率一致[3‐4]，NP的独立执业已被证明是安全、高质量、富有共情能力和成本效益的护理[5]。由于我国高年资护士下沉社区举措发展尚在起步阶段，为借鉴美国NP模式的发展及阻碍因素，促进我国医疗卫生事业的创新与改革，本研究对比了国内高年资护士下沉社区与美国NP在发展背景、角色定位、监管体系等方面的差异，以期为我国高年资护士下沉社区提供参照，更好地提高国民健康水平。

　　1发展背景

　　1.1美国NP发展背景

　　美国高级实践护士(advancedpracticeregisterednurse,APRN)发展较早，与其社会背景有关。NP仅仅是APRN中的1种角色，还有3种角色分别是认证护士助产士(certifiednursemidwife,CNM)、认证临床护士专家(certifiednursespecialist,CNS)、认证护士麻醉师(certifiedregisterednurseanes‐thetist，CRNA)。自1960年以来，美国医学专业化的发展导致其初级保健医生的短缺，这种现象在农村地区尤为突出[6]。根据美国劳动局预测，预计在未来10~15年，需要增加15万名医生，以实现向所有美国公民提供医疗保健的目标。

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　　CNS和NP是国际上最常见的两种APRN角色。因国内高年资护士下沉社区主要开展的医疗服务与美国的NP相类似，故本研究主要对比介绍NP的相关情况。1965年，Ford等创建了第一个NP培训项目，Ford认为,社会对初级保健服务的需求和NP满足需求的潜力是其发展的原因，全科医生的短缺只是提供了机会[7]。为了获得承认以及更好的发展，19世纪70年代至80年代，NP记录了病人对他们提供的医疗服务的满意度，并制定了NP执业的条件和标准。随着时间推移，NP在医疗团队中的价值得到医生和病人的认可[8]。

　　1997年，通过美国执业护士学院(AmericanCollegeofNursePractitioners,ACNP)的努力，NP提供的服务开始获得直接医保报销，并被写进了法律[6]。2010年—2017年，由于NP教育项目的迅速扩大，美国的NP数量从9.1万人增加到19.0万人，与此同时，NP经通货膨胀调整后的收益也增长了5.5%，提示社会对NP的需求总体有所增长[9]。

　　1.2中国高年资护士下沉社区的社会背景

　　研究表明：慢性病病人缺乏疾病相关知识，当疾病控制效果不良时，易产生悲观、抗拒等消极的心理体验，导致食欲降低，精神状况不佳[10]。另外，我国社区老年慢性病病人对定期体检、疾病的检查及治疗方法、饮食等相关知识的需求也未得到满足[11]。

　　牛淑珍等[12]对上海市76所社区卫生服务中心调查结果表明：社区卫生服务中心尚未形成规范的脑卒中护理质量标准且相关护理资源短缺。周彩霞等[13]对广州市19所社区卫生服务中心的护士进行问卷调查结果表明，社区护士糖尿病相关知识掌握情况一般，与我国慢性病管理模式发展较晚有关[14]。而老年人通常因为缺少子女的照顾、交通不便等，往往优先选择在社区就诊[15]。2018年，我国社区医护比提升至1∶1.11[16]，医护比倒置现象有所缓解，但仍与国家卫生健康委办公厅印发的《社区医院基本标准(试行)》中规定的社区卫生服务机构医护比达到1∶1.5有一定差距[17]。

　　一方面，国内一线城市的基层保健服务配套措施尚且不足;另一方面,由于大城市综合医院高年资护士工作无成就感、心理负荷较重、自我追求受限、渴望得到进修的机会等原因导致其产生职业疲惫感，造成高年资护士流失[18‐19]，导致护理人力资源不足和浪费的矛盾日益凸显[20]。在此背景下，我国发布了坚持以人民为中心的《“健康中国2030”规划纲要》，提出提高全民身体素质，优化健康服务，强化覆盖全民的公共卫生服务等具体措施。

　　2017年，安徽省响应国家号召，印发《盘活优质护理资源,做实城市医联体试点方案的通知》，城市二级甲等及以上医院根据社区卫生服务中心的需求，选派相应的高年资护士下沉到社区。同年，安徽省已有78名高年资护士下沉到22个社区卫生服务中心开展工作。这些高年资护士创新工作模式，不仅成立了专科护理门诊、签约特色服务包、担任综合医院和社区之间的“联络官”，还为社区护士提供指导培训项目，使得社区居民就近获得护理服务，了解更多健康管理知识，拥有更多优质护理资源。同时减轻了社区全科医生的负担，为社区居民提供更加高效、快捷的服务。

　　2NP及高年资护士的角色定位

　　世界卫生组织将APRN定义为：提供不受环境限制的，而是取决于病人的护理需求的服务或护理，强调了APRN在健康状态的连续体中发挥着预防或解决问题以保持其健康或最优水平功能的作用[21]。目前，我国对于高年资护士的定义尚未统一，国内学者通常将40岁以上[22]、具有20年以上的临床护理经验[23]、主管护师职称及以上[24]的护士称为高年资护士。

　　而《安徽省社区高级执业护师处方管理办法》中的“高年资护士”指城市二级甲等及以上医院，依照《护士条例》规定从事临床护理活动满10年以上、取得主管护师及以上职称的卫生技术人员。安徽省率先出台高年资护士下沉社区等举措使高年资护士成为社区与医院的联络者、社区医疗服务工作指导者、特定治疗护理服务的实施者、健康教育者、科研工作者[25]。

　　目前，我国对社区护士的培训主要侧重于基础护理操作技术等常规技能，较少涉及慢性病预防及保健等社区健康服务，无法满足社区居民越来越高的健康需求[26]，而高年资护士具有丰富的临床经验和专科疾病知识，对慢性病健康教育及延续护理水平较高，既可以为社区居民提供优质的护理服务，又可以针对性地对社区护士进行专项培训，使社区护理水平获得整体提升，提高居民满意度。

　　3NP及高年资护士的监管体系

　　随着NP数量的增加，不同专业类别的NP在培训、理念、疗效和护理方法上的差异将反映在整个保健系统中[9]。美国为了对APRN进行统一有效管理，APRN共识工作小组和APRN全国咨询委员会共同制定APRN监管共识模型，建立了“LACE”机制，即执照(licensure)、认证(accreditation)、证书(certification)及教育(education)，以加强APRN教育、认证、监管机构之间的沟通和协作[21]。

　　4启示与展望

　　相比国内，美国对APRN的监管体制更加完善，统一的教育标准使对APRN的培养更规范，角色得到更充分的理解，能力得到更广泛的认可。设置不同专业的认证机构使认证体系更具专业性和权威性。层层监管体系使“LACE”模式得到贯彻。国内研究表明，三级医院高年资护士开设社区慢性病护理门诊有利于社区慢性病病人的疾病控制，提高社区工作人员对慢性病的管理能力，减少病人诊疗费用[35‐36]。

　　然而，高年资护士下沉社区在我国尚处于起步阶段，包括相关人员的认证、监管、执业权限、福利待遇等各方面措施并不规范[37]，这为其统一管理和专业化发展形成了阻碍。在立足我国国情的情况下，借鉴美国NP的发展模式，为我国高年资护士下沉社区提供参考，有利于将其本土化，更符合我国居民对医疗保健服务的期待。在美国的初级保健环境中，NP拥有独立执业权的大小与居民获得护理服务的比例和卫生服务的利用率呈正相关，同时不会增加病人潜在安全问题[38]。美国一项综述表明：在医疗补助报销比与医生一致的州，NP在初级保健中的参与度是最高的[39]。

　　研究发现，安徽省下沉社区的78名护士不仅改善了慢性病病人的结局指标，同时提高了社区居民的满意度[35]，基层医疗机构次均诊疗费用同比下降6.26%，社区卫生服务中心门急诊人次同比增长26%[40]。故增加高年资护士的执业自主权，调动其工作积极性是促进社区卫生服务发展的驱动因素。虽然美国与我国经济政治制度、社会文化背景不同，但其宗旨均是为了提高居民优质医疗保健服务可及性，以达到医疗资源的最优化利用率。随着医疗技术的提升，人口老龄化已成为全球必须要面对的问题，发展社区护理是时势所趋，也是必然需要探索的道路。美国医疗环境下不断变化的初级保健需求，需要高水平的科学知识和实践专业知识，成为推动研究生护理教育改革的驱动因素[28]。

　　由于我国社区护理发展较晚，社区护士学历普遍不高，故优先在社区发展高年资护士的同时，加强专科护理教育，设置统一理论课程及实践课程，制定执业护士的统一认证、授权及管理标准，是推动我国社区卫生服务事业发展的重要步骤，这些步骤都少不了国家的统一规划和管理，而高年资护士可以作为我国社区医疗资源改革的先行者，有利于减少可避免的住院治疗，减轻大医院的压力，使分级诊疗制度更加合理化，完善服务协同化，打造利益共同体。以点成线，以线带面，不断提升社区护理服务质量，发展更符合我国国情，更全面、更优质的社区基层护理配置，更好地满足我国社区居民对初级保健的需求。

　　参考文献：

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　　[3]赵洁,常红.美国开业护士为主导的移动卒中单元工作团队介绍及对我国的启示[J].中国护理管理,2019,19(10):1594-1597.

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　　[6]O'BRIENJM.Hownursepractitionersobtainedproviderstatus:lessonsforpharmacists[J].AmericanJournalofHealthSystemPharmacy,2003,60(22):2301-2307.

　　作者：余佳1，李京京1，童欢欢1，周桂云2，洪静芳1*