医保总额预付制实施的现状及存在问题分析

　　[摘要]随着我国社会的不断进步，各行各业都发生了显著的变化，其中，医疗保险领域推出了总额预付制来顺应时代的发展。总额预付制作为我国医保结算过程中的重要方式之一，其在实行过程中对医保基金的管理、医保政策的实施与落实等方面都发挥了重大的积极作用。但凡事有利有弊，总额预付制的缺点也在其运行过程中暴露出来，这就对医保部门提出了相应的要求，通过优化改革的方式来不断完善总额预付制这一结算体系，从而为国民参保提供更为优质的服务。文章简要介绍了医保总额预付制实施的重要性，并在此基础上，列举了当前医保总额预付制实施中存在的问题，进而分析了医保总额预付制实施相关解决策略，期望为医保工作人员解决总额预付制相关问题提供一定思路，从而促进我国医疗保险事业健康发展。

　　[关键词]医保总额预支付;制度实施;现状与问题

　　医疗保险支付制度的改革，为总额预付机制的探索与研究埋下了伏笔。医疗保险总额预付制度的实施，是在充分考虑了医院的实际规模、服务情况的基础上，制定了费用的总额，并将此作为费用结算的最高限额，从而有效实现患者、医院以及医疗保险这三者之间的共同发展，满足当前医疗行业发展的具体需求，有利于保障整个社会发展的稳定性。

　　1医保总额预付制实施的重要性

　　自我国开始实施医疗保险制度以来，医疗保险的结算方式也开始了同步的优化。就目前而言，我国主要的医保结算方式为按服务项目结算、按单病种结算、按总额预付结算这三种[1]。其目的均为更好地掌控各医院费用的具体使用情况，以此了解医疗费用是否存在超标的现象，从而有效减少或避免医院随意收费、检查、诱导医疗服务等混乱现象的发生。

　　前两种医保结算方式均在实际实施过程中存在诸多弊端，例如，按服务项目结算的方式容易扩大医疗服务项目、增加检查项目，致使医院出现医保病患超额、医疗费用超标等一系列问题，损害医保基金的安全，参保人员的利益;再如，按单病种结算的方式由于实行范围较为狭窄，无法对多类型的病种进行保障，不利于维护参保人员的利益。

　　为了有效解决这两种结算方式带来的问题，总额预付制这一医保结算方式应运而生。总额预付制在结合定点医院实际医疗情况的基础上，由医保部门测算出医院人均医疗费用，并将其作为医院医疗预付定额费用下拨的重要标准，一旦出现费用超出预付定额费用这一情况时，产出部分费用由医院自行解决，这一措施有效地控制了医疗费用过快增长的问题，同时也保障了医保基金的安全，维护了参保人员的利益。

　　2医保总额预付制实施中存在的问题

　　2.1医疗费用方面

　　随着总额预付制的实施，我国各定点医院的医疗费用得到了有效的控制，但同时随着全民医保的推进，医疗机构的医疗业务总量不断上升，但其对于医保患者的服务质量没有得到有效提升。总额预付制作为一种费用结算简单的方法，其在具体的实施过程中直接转变了角色，将其从原来的价格决定者变成现在的接受者;从服务提供者变成医疗费用的控制者，这一方式有效保障了医疗费用的合理性，但同时医疗机构也面临着预算标准不确定、额度分配不合理的问题，从而导致医疗服务出现供给不合理、医保基金压力增大、损害参保人员利益、阻碍医疗服务技术发展等情况。

　　2.2临床、医疗机构以及患者方面

　　总额预付制的实施，促使医院成为医疗服务的提供者以及相关医疗费用的控制者，能够更好地节约医疗成本，细化医疗支出，同时还能提高医院的管理效率，使其向着精细化、高效化的方向发展。由于医疗费用受到限制，再加上受到医院发展需求的影响，医院的资金分配出现严重不均衡的现象，例如医院将过多资金投入现代化医疗设备的更替、管理系统的更新以及科研等方面，导致临床方面缺乏充足的资金支持，从而极大程度上降低了医务人员工作积极性，严重则丧失医疗服务活力[2]。

　　针对医疗保险基金管理机构而言，总额预付制的实施大幅度降低了医保基金的支付，但医保机构在核算总额预付方面却面临较大的问题。一般以医疗机构近三年的医疗总额为依据，然而这一参数容易受到自然灾害、周围环境、患者意愿等多种不可控因素的影响，导致核算的总额缺乏一定的合理性，这就使得患者的医疗费用减少。这种情况下，医院容易出现推诿病人的情况，进而导致医疗服务质量下降，甚至容易引发医疗纠纷。

　　2.3医疗服务效率与医疗资源配置方面据相关研究表明，医保总额预付制还存在医疗服务效率不高、医疗资源配置不合理的问题。在总额预付制实施之后，我国各地定点医院的医疗服务费用持续减少，与此同时，其医疗服务量剧增，这是导致上述问题出现的主要原因。另外，在医疗机构与医疗保险部门进行博弈的过程中，往往损害的是患者的利益，导致其难以享受到应有的医疗服务，甚至还会出现推诿病人的现象。例如，部分医院规定具有医保病人住院必须预订、医保病人存在费用上限以及住院天数上限等不成文规定，严重影响了病人的权益[3]。

　　3医保总额预付制实施相关解决策略

　　3.1改革预付总额的预算方式

　　改革预付总额预算方式，能够解决当前医保总额预付制存在的大部分问题。一般情况下，医保部门将定点医院三年内的医保基金支付额度作为主要预算依据，并通过求其平均值的方式来确定定点医院年度住院费用预付总额，但这一预算方式存在诸多不公平的现象，例如没有考虑到医院每年的实际情况、具体的参保人数等，进而导致医院经常发生医保基金不足、医保基金预算出现较大偏差等问题，不利于医院医疗服务质量的提升，以及医疗人员工作积极性的激发。

　　为此，医保部门需要从实际出发，在有效结合医院实际住院费用、医疗基金统筹情况、参保患者人数等多方面因素的情况下，对医保基金对预付总额的预算方式进行改革，从而保障预算过程以及结果的科学性和合理性，促使医保部门下拨预付总额能够最大限度地满足医院的实际需求。例如:健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，以此促进各医疗机构之间的集体协商及总额预算方式的科学性。

　　通过建立大数据信息化平台，积累大量的医疗数据支持，为在总额预付的前提下，找到医院和医保部门都能接受的、更科学和理性的支付方法。如按病种付费为主的这一多元复合式医保支付方式的落实等，有效完善了医保基金的支付方式以及结算机制，解决了当前预付总额这一方式存在的问题，并有效缓解了医保机构资金运转的压力。

　　3.2加强对总额预付制度的监督与管理

　　加强对总额预付制度的监督与管理，能够进一步优化医保总额预付制的落实情况，进而有效提高医院的医疗服务水平及其服务质量，促使医院与患者双方的利益都得到有效维护。如何加强医保部门对总额预付制度的监督与管理，需要医保部门从以下两个方面出发:首先，医保部门需要对各定点医院上报的医疗使用费用进行严格审查，并通过与定点医院的互动与交流，来加强对于医院的医疗费用、患者病历相关信息的了解，从而为严格监督与管理各定点医院对医保基金的使用打下良好基础[4]。其次，医保部门需要在确定总额预付制结算方式的基础上，对定点医院的各项工作进行严格管理与监督，避免出现医院为了维护自身利益而发生医疗服务项目减少、医疗服务水平降低、推诿患者等现象，从而更好地落实医保总额预付制。

　　3.3提高相关人才的整体管理素养

　　提高相关人才的整体管理素养，是从根本上解决医保总额预付制实施问题的关键措施之一，同时也是协调医院、患者、医保部门三方关系的重要前提，因此，加强医保人员的培训力度至关重要。首先，医务部门应鼓励医保人员加强学习相关的医保政策与法规，将各项规章制度烂熟于心，从而在发生矛盾时，能够清楚地向患者解释，以此减少矛盾的发生。通过内部培训，有效提高医保人员的业务水平，进而提升医保经办机构精算化和专业化水平，为测算总额预付提供人才储备。

　　其次，医保机构需要定期制定并组织相关培训活动与警示教育，提高其拒腐防变能力。通过开展培训活动，还能有效转变医保人员的传统观念，进一步加强医护人员的职业素养，杜绝推诿病人的现象，违规收费问题，并促使其了解医疗保险制度实施的根本原则在于实现人民的基本医疗保障[5]。

　　激励医保人员树立符合时代要求的医保观念，能够有效规范其行为，有效保障投保人以及保险机构严格按照基本的医疗制度来执行相关操作。最后，医保机构加强部门整体的作风整顿，注重其服务质量的提升。通过开展自查自纠、集中整治、交心谈心、公开承诺等活动来排查经办过程中的问题，并在活动结束后逐一整改，从而更好地为参保群众服务。

　　医疗卫生论文投稿期刊：《中国卫生经济》杂志创刊于1982年(原刊名：卫生经济)，是由中华人民共和国卫生部主管，中国卫生经济学会、卫生部卫生发展研究中心(原卫生部卫生经济研究所)共同主办的国家级期刊。涉及经济、医药、卫生以及社会科学等学科的学术期刊。

　　4总结

　　综上所述，医疗行业作为当前较为火热的行业之一，是人们生活中必不可缺的关键部分。因此，相关部门需要不断改革预付总额的预算方式，保障预付总额制科学性的同时，有效减少参保人员的医疗费用;不断加强对总额预付制度的监督与管理，最大程度上规范医疗机构的操作行为，避免出现医保资金流失的现象;不断提高相关人才的整体管理素养，通过提升医保和医疗机构服务质量来增强参保人员的医疗保障信心，进而有效促进我国医保事业的长远发展。

　　参考文献:

　　[1]李晓明.医疗保险总额预付制对医院的影响分析[J].世界最新医学信息文摘，2018(3).

　　[2]孙建华.浅论总额预付控制下医院医保管理存在的问题及对策[J].丝路视野，2017(35):105-107.

　　[3]高峰.医保费用总额预付制支付方式的实施效果实证分析[J].中国卫生经济，2017(12):32-34.

　　[4]刘蓉.医保付费制度改革及医保总额预付的精细化管理研究[J].中国卫生产业，2019(19).

　　[5]党辉.医保管理中医保总额预付制度的意义研究[J].中国保健营养，2019，29(20):397-398.

　　作者：刘东升