中医治疗心力衰竭

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　　【关键词】 心力衰竭,辨证论治,虚实,阴阳

　　心力衰竭是指在适当的静脉回流的情况下，由于心排量绝对或相对减少，不能满足机体组织代谢需要的一种病理生理状态。其主要特点为体(或肺)循环淤血和组织血液灌注不足，是各种心血管疾病的急危重症和最终归宿。随着人们生活水平提高、生活节奏加快和心理压力增大，心力衰竭的发病率逐年上升，已成为现代社会常见病、多发病。传统治疗以提高心输出量，增强心排量为主要目的;现在已转变为以维护衰竭的心脏，提高心衰病人的远期预后，延长寿命和提高生存质量为主要目的。中医治疗心力衰竭能够减轻症状，减少复发，调整机体的阴阳平衡，明显改善病人的远期预后，提高生存质量。故本文仅就心力衰竭的中医治疗思路略谈一二，以商榷于同道。中医古籍中虽未见有“心力衰竭”之病名，而“心衰”一词，却最早出现于宋代《圣济总录・心脏门》：“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”。与“心衰”有关的描述，则最早见于《内经》：“心胀者，烦心短气，卧不安”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”。心力衰竭在临床上多见于“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“痰饮”“心水”等病证中。在治疗时紧紧抓住其发生发展的各个临床阶段，分证型论治，分阶段论治，因时、因地、因人而异，辨证的过程中注重整体调节，使人体在气血阴阳诸方面达到内外的协调统一，方可起沉疴于危难之中。

　　1 分阶段，细察病机

　　在心衰的初始阶段，患者常表现为心悸，气短，活动量下降，腹胀，水肿，纳差，舌质淡暗苔白厚，脉沉滑等一派痰浊内扰的征象。在痰浊内扰的病理基础上，气机阻滞，淤血不行，脉络淤滞，痰淤互结。“血不利则为水”;水气内停，“盖水为至阴，故其本在肾;水化为气，故其标有肺;水唯畏土，故其制在脾”，肺失通调，脾失转输，肾失气化，而导致痰淤水内停，痰淤之邪与水饮胶结，构成了仲景所谓的“心水”，“其人身重而少气，不得卧，烦躁”。在此阶段，患者表现出一派痰淤水互结的证候，是因为病之初期，正气始衰，邪气盛实，邪正相争剧烈，故表现出一派邪实征象。在论治过程中，应以泻实为主要手段，治宜活血利水化痰为法。具体施治中，注意痰阻部位，水停与淤阻之间的主次辨证关系，肺脾肾三脏的轻重主次，或以祛痰逐水为主，或以活血利水为主，同时应注重调畅气机，正所谓“气行则水行，气滞则水停”。方选葶苈大枣泻肺汤、五苓散、猪苓汤等加减，还应顾护脾胃之气，则可能在早期收功。随着心脏基础疾病的加重，或临床上过应用攻伐之剂后，正气大虚，大部分患者的证候特征便出现了虚实夹杂的趋势，一方面痰、喘、悸诸症并存;另一方面，畏寒，舌淡，自汗的阳虚气虚更趋明显。细察病因不难发现，一是早期的实证掩盖了某些虚证的迹象，二是过度的活血利水之剂耗伤了机体之真阴真阳，三是心力衰竭病人总是老年人居多，年长之人，肾气渐衰，五脏之阳气失去温养。其于此虚证病机，使原来的实证更加缠绵难愈。此期治疗中，应虚实兼顾，根据不同的病机，细查其中的虚实变化，详审病机的侧重，或以补虚为主，或以泻实为主。补虚时着重应温补阳气;阳气得温则运，水湿得以畅，淤水方可消利，泻实时应时时不忘补益正气，否则会犯虚虚实实之戒。谴方用药应以真武汤、四君子汤、肾气丸与五苓散加减。并随着病机实的转化及时调整补泻药品的比重。在失于治疗或基础疾病加重或调摄失当时，此种阳虚与痰瘀水夹杂的病机继续进展，阳虚日久，并发阴虚，且痰浊耗伤真阴，加之大量的扩管利尿西药亦劫伤阴津。故在心衰病人的后期，会出现真阴亏耗，真阳衰败，浊邪滞结难消的机转。病人常常是心悸与喘嗽并见，腹胀与水肿难消，口干多梦与盗汗共存，舌质光红，脉虚细涩之象多见。由于虚与实缠绵互滞，病情至重至深。在此阶段，治疗实难收功。泻实则病体更虚，补虚则邪实更甚。此时论治，应仔细分析病机，抓住病机中偏虚偏实中主要的一面，小心论治，细细体察，燮理五脏之阴阳虚实，或重用桂附之剂以壮真阳，或用大补阴丸以滋真阴，将衰败之阴阳渐复，使滞结之浊邪缓消。切忌急功近利，欲速则不达。

　　2 论虚实，分清主次

　　在心力衰竭的发展变化过程中，五脏阴阳气血的虚实变化是病情进展或加重一个重要原因。久患心脏疾患，累及于肾，或因年老体衰，或因先天禀赋不足，命门火亏，五脏之阴阳失于温煦、濡养。而“心本于肾”，致心阳不振，失于温煦，清・李用粹“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也”。心为火脏，温运不足则不能主血脉，主神志。脾阳失于温运，不能统摄调达四末之气血，不能养心安神，不能运化水湿，水湿由此而生，气血由此而乱，心神由此难安;明・刘纯《伤寒治则》曰：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”，肾阳不足则水湿之邪失于气化，水气内停，凌心射肺，凌心则心悸怔忡，射肺则喘嗽难平，泛于肌肤则水肿常见。可见在心衰的进展过程中，因人体气血阴阳之虚而出现痰湿水气内停，因虚而致实，实中夹有虚证，最后终致虚实夹杂互结，缠绵难愈。论治起来应审度气血虚衰，辨识水道痰淤。当然，在每个具体的病证当中，或以虚为主，如气虚，阴虚，阳虚;或以实为主，诸如痰浊，淤血，水湿，气结;抓住主要矛盾，用心体察虚实的主次和转化;或温运阳气以运化痰湿水气，或祛除淤血以利气血化生，或补肺利气，或益肾气化，或健脾以运水湿，还宜结合患者的体质特点酌情施治，如能细细思量当时的五运六气之虚实，则更能得心应手。故《景岳全书》说：“然或宜先气而后精，或兼热者宜清，或兼寒者之宜暖，此又当因其病情而酌用之。”

　　3 达平衡，调整阴阳

　　任何疾病发生的根本原因，都是机体阴阳气血失衡的结果，故治疗当以调整阴阳，恢复其相对平衡为原则，正如《素问・至真要大论》曰：“谨察阴阳而调之，以平为期”。心力衰竭在其慢性病程的进展中，机体阴阳气血的偏盛偏衰在疾病的发生、发展、转归过程中都起到不可估量的作用，并影响着临床症状的变化，正如《内经》云：“人有逆气而不得卧而喘者，有不得卧而息无音者，有起居如故而息有音者，有得卧而息无音者，有起居如故而息有音者，有得卧而息有音者，有不得卧不能行而喘者，有不得卧而喘者”。十分形象地揭示了不同程度的呼吸困难与气血盛衰的关系。病之初期，痰、淤、水阴邪内盛，阳气未虚;病之中期，阳虚与痰浊水淤并见;病之晚期，阳损及阴，阴阳双虚，调补起来，则更难见效。晚清医家郑寿全在治疗心阳衰败时，用桂附以补先天之火以壮君火，实为独树一帜。正所谓叶天士之“治法宜惟理偏”，纠正阴阳气血之偏盛偏衰，才能达到整体阴阳之平衡。扶正补虚之关键在于温补心肾，振奋阳气，酌情兼顾肺脾之气，同时配以培补心肺肾阴，滋养营阴以助阳，使阴阳协调而致阴平阳秘，治疗当以参附汤和生脉散为基本方，随症化裁。在对心力衰竭的论治中，历代先贤虽各发己见，治有专攻。但均不离痰、淤、水内停，气血阴阳失衡的病机。临证时当详审病情，谨扣病机，辨证施治，甚至中西互参，注重饮食起居调摄，方能取得良好的效果。笔者体会在治疗心力衰竭中，重视机体整体阴阳气血的平衡，知常达变，虚实兼顾，分阶段论治，重视早期调治;抓虚实主次，体现主要矛盾;使气血平衡，提高远期疗效。这正与现今重视心力衰竭神经内分泌调节，扭转心室内部结构重塑，提高远期疗效不谋而合。