医师评职称中医处方用药遇到的问题

　　所谓处方药就是必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用的药品;而非处方药则不需要凭医师处方即可自行判断、购买和使用的药品。在中医处方用药时，存在着诸多的问题，这些问题的解决与否，直接关系着人们的身体健康问题。在医师评职称发论文时，中医处方用药是见得较多的题材。

　　【摘要】 从中药的品种来源及其药效成分、药理作用或临床疗效角度讨论了当前中医处方用药中较突出存在的超量用药、药味偏多、不合理替代、品种不明、同类药合用及角注遗漏等方面的问题及危害，指出这些问题的解决要依靠临床医师与药房两个方面的协作配合。

　　【关键词】 中医处方用药,中药品种

　　中医处方是临床医师为患者治疗或预防疾病而开给药房配方用药的重要书面文件，处方用药的科学正确与否，事关患者的治疗效果与用药安全。笔者曾从事中药配方工作3年，并曾长期从事中药质量检验管理工作，历年到多家省市级医院进行中药饮片质量(包括处方用药)调查，发现中医处方用药存在某些较突出问题。现主要从用药品种(来源)及其药效成分、药理作用及临床疗效等角度予以讨论，以期为中医临床合理用药提供参考。

　　1 超量用药

　　超量用药是目前中医处方十分普遍的现象，指处方中药味的量明显超出《中国药典》规定的常用量。从本质上讲，中药治病的物质基础是其所含的有效化学成分(药效成分)。中医在诊治中按辨证论治的原则为患者所开具的处方，不仅其药物组成，而且各药味的用量大小都直接与药效成分的发挥相关。当药效成分达到治疗剂量时方可生效，但显然不是量越大越好。随着用量的加大，有的临床治疗范围发生改变，有的毒副作用增强。如槟榔3～9g用于行气消胀，增大至30～60 g时用于驱绦虫、姜片虫。细辛的使用自古有“不过钱”之说，即临床用量超过3 g时，有使用不安全问题，现已证实其地上部分含肾毒性成分马兜铃酸，故2005年版《中国药典》规定细辛药用部位为根，删除了含毒性成分的地上部分。又如生半夏有毒，只可外用，经炮制后的姜半夏、法半夏等虽供内服，但其量应控制在《中国药典》规定的3～9 g范围内。

　　随着用量加大，有些中药甚至产生相反的药理作用。如红花，其小剂量水提液可轻度兴奋蟾蜍心脏，大剂量则有抑制作用。低剂量的麦冬可增加冠脉血流量，增强心脏收缩力，但大剂量时作用相反。由此说明，中药的常规用量是祖国医学千百年实践经验的总结，是合理、正确的，不经科学研究，不可随意增大临床用量。

　　不少中医药人员认为，当前中药存在炮制不规范、人工栽培养殖品增多等问题，引起质量下滑，只有增加用药量才能保证药效。这种看法是片面的。首先，随着中药材生产及中药饮片质量管理的不断加强，中药质量在不断提高[1]。况且中医常用的很多大量品种，数百年或更长时间以来就使用人工栽培品，不存在质量下降的问题。至于新出现的栽培品，目前尚没有其有效成分含量普遍低于野生品的规律，只要加强管理，规范生产，中药质量是有保障甚至是可提高的。

　　2 药味偏多

　　处方药味偏多，即每剂药方由近20味药甚至更多的药味组成，这实际上是用药超量的一种特殊表现。不同地区调查发现，由于处方药味偏多，处方平均用药剂量均高达约200 g/剂甚至以上[2，3]，最重有达782 g/剂。用药味数偏多使“君、臣、佐、使”的规律难以体现，不仅影响到中药疗效发挥，而且在煎药时由于众多化学成分的干扰或相互作用，可能产生不利的化学变化，导致中药的不良反应。况且由于用药总剂量增加，只有增加溶剂(水)量才可使药效成分充分煎出，而人体胃肠容纳量却是有限的，所增加的药液量未必能被患者服下。这样不仅完全失去增加药味的“意义”，也是对药材资源的一种浪费。

　　3 不合理替代

　　这里的不合理替代是指当使用某些药味时，中医或药房人员常用名称与疗效类似品甚至似是而非的混淆品相互替代。替代用药有时为医生所为;有时处方本无差错，而在药房误配了不恰当的“类似品”。这些类似品在化学本质上与药味正品多有较大差异，故相互替代将影响治疗的安全有效性。

　　较普遍的例子有用来源于豆科的广金钱草替代报春花科的金钱草，用虽同属于天南星科但互不同属的水半夏取代半夏，用毛茛科的九节菖蒲代替天南星科的石菖蒲等等。这些中药互不同属同科，其基源的亲缘关系较远，所含化学成分迥异，有的即使部分疗效一致，但其作用机理也会有差别，因此彼此替代明显具有不合理性。如属药房人员所为，则责任在药房方。

　　4 充斥习用品

　　我国中草药品种繁多，资源丰富，加之各地用药习惯的差异，各省区均有不少品种的习用品。习用品多数与中药正品同名，疗效存在某些相似，但因植(动)物来源常有根本不同而普遍存在疗效质量差异;有少数甚至仅是药材外形或药名与正品类似，实为误用品。由于多数习用品有一定疗效并在局部地区长期客观存在，致使医师处方开具中药正品名时，药房不问用药意图，只配其习用品。如在湖北及邻近省份，医生处方开刘寄奴时，药房一般配其习用品，即金丝桃科植物湖南连翘Hypericum ascyron L或元宝草H. sampsonii Hance的干燥全草(主流品为菊科植物奇蒿Artemisia anomala S. Morre的地上部分)。这种以地方习用品取代药用正品的现象十分普遍，如中医师本意用正品，则配方用药的疗效必受很大影响。因此，医院药房应尽可能购入药用正品(药典品种)。如医师本人使用确有个人应用经验的习用品时，只能开具与正品名称有区别的习用品名称。当然习用品名称的规范问题还需要各省区药政管理部门进一步加强管理。

　　5 同类药的合用问题

　　这里的同类药的合用是指中医常将两种药性与疗效特别相近的药味相互配对使用或相须为用，目的是增加疗效。如合用“二芽”(麦芽、谷芽)以提高消食健胃作用，并用“乳、没”(乳香、没药)以增强活血止痛生肌作用。类似常合用的还有“二冬”(麦冬、天冬)，“二乌”(川乌、草乌)，赤、白芍，羌、独活，等等。不难发现，上述常合用的药味，其来源一般为同科或同属，具有很类似的化学成分与药理作用，通过合用自然可达到加强疗效的作用。但另一方面，合同造成了同类化学成分量的增加，如赤芍、白芍的植物来源相近或相同，均主含芍药苷(paeoniflorin)等成分，麦芽、谷芽均含淀粉酶等消化酶，说明合用在一定意义上类似于加大用药量而使药力增加。这对于药性较平缓的药味还是可行的，但对于药性较强的药味，如乳香、没药相须为用时，两药用量皆应相应减少。至于有毒性的药物，如川乌与草乌，因二者均主含乌头碱(aconitine)等多种毒性脂型生物碱成分，《中国药典》本身规定其内服时均应先煎或久煎(以降低毒性)[4]，如在不减小用量的情况下合用，极可能使毒性成分含量超过药用安全范围。故笔者认为毒性成分相同的药味不可盲目合用。

　　6 角注遗漏

　　这是一个较常见而又议论较多的问题。中医处方的“角注”是指在处方药名前、后注示说明性术语，用以对该药味的来源或产地、规格、炮制加工、煎法用法等情况作出说明。目的是保障用药准确、用药质量及服用后的疗效与安全。角注的具体内容、目的主要有：一是说明药材的来源或产地，如川贝母、北山楂、怀地黄、川黄柏等，要求药房配发特殊来源或道地产区、质量优良的药材饮片。二是控制饮片的特殊质量，如黄芩开“条芩”或“子芩”(指黄芩中较嫩的根)时，则所含药效成分黄芩苷、汉黄芩苷等的量比老根“枯芩”中为高，质量较好;当归开“当归尾”时，则活血作用较强。三是指明炮制要求，如生首乌与制首乌，生用治疗肠燥便秘、降血脂，制用补肝肾、填精血、乌发强筋骨;生大黄与酒大黄，生品主要用于泻下，酒制后可活血化淤等。四是说明特殊煎法服法。如矿石、贝壳、甲壳类药味须注明“先煎”，以便使难煎出的药效成分充分溶出，大黄、番泻叶及含芳香性挥发油类成分的药味应标明“后下”，以免久煎降低疗效或使挥发性有效成分散失。此外，还有另煎、包煎、冲服、烊化等等特殊要求，均有利于患者服用或疗效发挥。

　　7 讨论与小结

　　综上所述，中医处方用药是一项十分严谨的技术工作，事关防病治病安全有效的大事，不仅要求书写认真、细致规范，还要求临床医师彻底弄清每一处方药味的品种规格、炮制加工、药效成分、理化性质、毒副作用，以及正品与地方习用品、易混品之间在名称、疗效应用等方面的异同。处方用药涉及到医与药两个方面，在临床医师辨证论证、理法方药完全正确的前提下，还要求药房配方时做到准确无误。一方面，拒绝混淆品与伪品是药房的最基本的职责。另一方面，药房人员还应能够在用药品种来源、药材饮片的理化性质等方面对医师用药给予咨询建议及监督。此外，医院还应定期组织医药人员学习新的药物知识，不断提高业务技术。这样方可从根本上保证中医处方用药的准确、科学、有效与安全。

　　【参考文献】

　　[1]万定荣，陈科力. 近年武汉市区中药材原料与饮片质量调查与分析[J].中药材，2003,26(10)：766.

　　[2]姜翠敏，王洪泉，蔡玉凤. 上海市部分医院中医处方用药剂量调查[J].中成药, 2001, 23(12)：907.

　　[3]陈晓红. 2003年我院中医处方用药的调查[J]. 中医药临床杂志，2004, 16(4)：356.

　　[4]国家药典委员会.中国药典,Ⅰ部[S]. 北京：化学工业出版社，2005：26, 164.