医师发表职称论文从阴虚探讨胸痹心痛

　　胸痹心痛，又叫做心痛，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。它的常见病因，多与寒邪内侵、饮食不当、情志波动、劳倦过度、年老体虚等因素有关。在医师发表职称论文里，从阴虚探讨胸痹心痛的还属罕见。

　　【摘要】 历代医家对于胸痹心痛多从寒凝、气滞、淤血、痰浊来论治。后世之人也多效仿，多有轻辨证而依赖经验之嫌，虽然历代名家所论都大多正确，但也有不效之时。文章从阴虚来对胸痹心痛进行探讨，以明其机理与论治。

　　【关键词】 医师发表职称论文,胸痹心痛,阴虚

　　胸痹心痛是中老年人的常见病与多发病，包括现代医学冠心病、心绞痛等病。因其发病率高，病情较重，常可危及生命，所以上起《黄帝内经》，下至今日，人们一直重视此病，并不断认识此病，提出了许多经典理论和临床所广用的方药。综观所有，发现论述大多诸如寒邪、血淤、痰浊等，然而临床上按阴虚之证治疗也多获疗效。朱丹溪在《格致余论》中认为人体“阳常有余，阴常不足”，加之情志致病情况增多，气候炎热，所以阴虚的情况就更为多见。故对胸痹心痛的认识应重视阴虚的作用和治疗。

　　1 对胸痹心痛认识中忽略阴虚的原因

　　人们对胸痹心痛的认识不同的时代有不同的理解，并且随着时间的推移是一个不断系统化，不断完善的过程。《黄帝内经》中没有完整的胸痹心痛的病名，只是在一些语论中有散在的论述，如：“心下痹，脉不通，烦则心痛不鼓，暴上气而喘”“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”等。直到汉代的《金匮要略》才正式提出了胸痹心痛的病名如“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹心痛，所以然者，责其极虚也”，同时也提出了此病的病机。并且提供了许多行之有效的方剂，如瓜蒌薤白白酒汤，枳实薤白桂枝汤，乌头赤石脂丸等。但通观这些方剂也多是从阳虚、痰浊入手，很少言及其它。再后来经过历代医家的从不同方面进行补充，对此病的认识取得了很大的成就。现在多数医家认为：胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、淤血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷，疼痛为主要表现的一种病证[1]。可以看出这些也多是在寒凝、血滞等方面说明，虽然治疗时可获较好临床效果，但是有的效果较差，甚至病情恶化。这可能一方面是由于历代医家言论经验所谨从，习惯思维的约束;另一方面同时也说明了历代医家忽略了从阴虚的论治。

　　2 对阴虚论治胸痹心痛的可能性的认识

　　2.1 从中医经典论著中看阴虚与胸痹心痛的关系《素问》“阳者，天气也，主外，阴者，地气也，主内，故阳道实而阴道虚”“人之生也，男子十六而精通，女子十四而经行，是有形之后犹有待于乳哺，水谷以养，阴气始……”可见阴气难成而易亏，加之人们又不能很好做到养生而“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以散耗其真，起居无节……故半百而衰也”《素问·上古天真论》。肾精亏虚，以致“肾病虚……虚则胸中痛”。《内经》又云：“夫以阴气之成，止供得三十年之视听言动，已先亏矣”，“年四十而阴气自半，起居衰矣”可见随着人的自然生长，阴气有自然耗乏的规律。而冠心病也多是在中老年之后才多发，可以看出此病的发生与阴气内虚有一定的关系。精与气相对而言，精属阴而气属阳，《本神》说“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣”，精能化气，五脏伤则精伤，精虚则阴不足，阴不足则气无以化，无气则死。然而后天诸多因素如饮食、劳倦、情志、六淫之邪皆可伤及人体，若失治误治则可伤及五脏，导致五脏精伤而阴亏。《金匮真言论》说“夫精者，身之本也”，所以先天后天之精的损伤必然导致五脏功能异常而外邪乘之，而发为胸痹心痛。现在多认为胸痹心痛的发生也是以虚为本，邪实为标，病位在心，而关乎肺、脾、肝、肾四脏。可见从医学经典来看阴虚与此病的发生有一定的关系。

　　2.2 从现代医学研究成果看阴虚与胸痹心痛的关系

　　李松等[2]研究365例胸痹心痛的患者，其中经过辨证属阴虚型的有122人，在278例血脂异常患者中属阴虚型的达87例。还有的研究[3]发现女性患阴虚型胸痹心痛的比率比男性更大，这可能与女性的生理有关，比如女性以血为用而加之有经带胎产等生理过程，所以数伤于血，这样阴虚的可能性就更大些了。再有像高血压病、糖尿病、高脂血症，代研究证明这些因素现影响血管的结构和功能造成血液流变学的改变，最终影响心脏的功能，引发冠心病，临床在论治这些疾病时也多从肝肾阴虚，滋阴潜阳入手。如对于高脂血症，陈可冀[4]辨证为痰湿中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚气滞血淤四型。任天和[5]认为可分为阴虚火旺、气虚阳虚、血淤湿阻等证型。王敏[6]则用六味地黄丸治疗糖尿病。一些有养阴作用的中药有很好的降血脂、降血压的作用[7～9]，如银杏叶、枸杞子、绞股蓝、决明子、女贞子等。

　　胸痹心痛尤其是急性心肌梗塞发生过程中出现的心悸(心律失常)，可以用炙甘草汤、酸枣仁汤来进行治疗[10]，这些药为养阴益气之品。而《厥论篇第四十五》所言“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不可治”正好说了胸痹心痛的另一并发症，即在24～48 h内出现的发热现象。这种热象也多在38℃，很少有超过39℃的。此症状可以用阴虚则内热的观点解释。同时由于邪实阻滞而阻碍气机，郁而发热，郁热一经形成，又可以煎熬津液，加重阴亏，造成恶性循环，病情恶化。

　　2.3 阴虚所致胸痹心痛机理的认识阴精亏虚为其根本的病机之所在，由于先天的禀赋不足或后天的失养，或由于疾病的耗损所导致的阴伤均成为人体阴虚的原因。肾为“先天之本”“生命之根”，肾阴为一身阴液之根本。肾阴虚可导致五脏阴虚，阴虚及气，气阴两虚，五脏功能失和，变证从生，外邪虚而乘之。这可能是胸痹心痛从五脏论治的一个原因。另外“阴在内，阳之守也”阴液失去营养滋润的功能，阴虚血少，血行不畅，脉管挛急，心失所养而痛。阴虚无以制阳所以会出现发热、心悸、头晕等症状。无阴则阳无以长，久之阴损及阳，阳气不能固外而为寒邪所袭，又可发为心痛。由此可见阴虚为本，阴虚所导致的五脏功能失调及阴虚所致的阳损是病机的关键，而在机体功能状态低下的情况下寒邪、痰浊、淤血便很容易地成为致病因素，表现为一派标实之象。自此也正如张仲景所言“阳微阴弦”，而此时之“微”是因阴虚导致阳虚而言。

　　2.4 阴虚所致胸痹心痛的表现及治疗临床多表现为胸痹胸痛，心悸怔忡，眩晕耳鸣，腰酸肢麻，口干盗汗，手足心热，舌红无苔或薄黄少苔，脉细数。治疗上多以滋阴为主，方多选用天王补心丹或左归饮之类，药物可选用天冬、麦门冬、熟地、阿胶、菟丝子、生地、山萸肉、大枣、甘草等。区分不同的情况，若伴寒凝可加入细辛、桂枝、乌头、赤石脂、干姜之类;伴血淤者可加入乳香、没药、郁金、丹参、三七、当归、红花、桃仁等;伴气滞时可加入木香、沉香、砂仁、延胡索、厚朴、枳实等理气药;伴痰浊者可加入瓜蒌、薤白、半夏、茯苓、竹茹等化痰之类的药物;伴有气虚者可加入人参、黄芪、太子参、大枣等药物。不论是何类药物在应用时都得注意患者寒热属性，辨证施治。同时也应该结合现代科研的成果，在运用养阴药时多选用那些有降低血脂、强心、扩张冠状动脉、降低心肌的耗氧量的药物，此外还要注意滋阴的药物多为寒凉之品，在应用时应该适可而止，以防伤及阳气，阻碍血行，加重病情。

　　综上所述，“生之来，谓之精”。可以看出精在人体的重要作用。精者，阴性也，加之人体又“火旺至病者十之八九，火衰成病者百无一二”(《医贯》)，可见人之疾病也多为热性;再者现在人们生活节奏紧张，工作强度增大，情志多有不遂。七情太过皆为火甚，情志的所伤也可以影响人体之阴液;人们生活无节制，暴饮暴食，嗜食辛温炙烤而生火助痰、积热内蕴，又会出现伤阴症状。因此，在胸痹心痛的治疗中，不但要在有明显阴虚证候时，宜当补卫，即使在阴虚不显，或以邪实为主时，也当明确其气阳虚是阴损及阳，邪实是在本虚的基础上发生，在采用益气温阳或祛邪通痹之法时，亦当顾护本来不足之阴，否则难免致使此病“时愈时发，愈发愈烈”的不良后果。另外，冠心病发生后，随气阳的受损而病情加重，故在以阴虚为主时，养阴固然必要，但阴药多偏寒凉，易伤阳气，使用时亦当注意。

　　【参考文献】

　　[1]王永炎.实用中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：108.

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　　[3]李 健，丁邦晗，张敏州，等.胸痹心痛的临床证型与部分冠心病危险因素的对比研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2005，3(2)：97.

　　[4]陈可冀.实用中西医结合内科学，第1版[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999：1278.

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　　[6]王 敏.六味地黄丸合用消渴丸对糖尿病大鼠血糖及血脂代谢的实验研究[J].中华实用中西医杂志，2003，16(8)：1086.

　　[7]罗 玫，邓 杰.银杏叶冲剂治疗高脂血症临床研究[J].南京中医药大学学报，1996，12(2)：13.

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