中医论文发表浅析心律失常药物的评价

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　　【摘要】Ⅲ类抗心律失常药物是抗心律失常药物家族中新兴的成员，自20世纪80~90年代开始逐渐应用于临床。这主要是由于CAST等一系列临床试验显示了Ⅰ类药物的弊端，Ⅰ类药物虽能抑制器质性心脏病患者的心律失常，但增高了死亡率;而Ⅲ类药物以胺碘酮为代表，对心功能无抑制作用，器质性心脏病、心力衰竭患者服用胺碘酮，在抑制心律失常的同时不增高死亡率。因此Ⅲ类药物取代了Ⅰ类药物的地位，成为抗心律失常的药物的中流砥柱。

　　【关键词】 心律失常;抗心律失常药;溴苄胺;胺碘酮

　　近年来一些新型Ⅲ类药物被开发和应用，其中伊布利特(Ibutilide)和多非利特(Dofetilide)已被ACC/AHA治疗指南批准为治疗持续性房颤的一线药物，Azimilide、Dronedarone等尚处于临床试验阶断。Ⅲ类药物包括传统的和新型的药物，其共同的药理作用为阻滞K+通道，延长心脏所有组织的动作电位时程(APD)和有效不应期(ERP)。除索他洛尔外，多数的Ⅲ类药物对心功能无抑制作用，故可用于器质性心脏病、心力衰竭患者合并的心律失常。Ⅲ类药物除溴苄胺、胺碘酮外，共同的不良反应为促心律失常作用发生率较高，尖端扭转型室速(TdP)的发生率>3%[1]。

　　1 传统的Ⅲ药物

　　1.1 溴苄胺 溴苄胺是最早用于临床的Ⅲ类药物，近年来临床很少应用。本品主要作用于浦肯野纤维和心室肌，延长其动作电位时程和有效不应期，故仅对室性心律失常有效[2]。

　　1.1.1 适应证：①待续性室速：20世纪80年代Castle报道，对利多卡因、普鲁卡因酰胺无效的顽固性持续性室速，溴苄胺的有效率为73%;②急性心梗患者应用溴苄胺预防室颤的发生，有效率达99%。另外，对电除颤后反复发作室颤者，溴苄胺可作为辅助治疗措施。

　　1.1.2 剂量及用法：①心室颤动：可用5 mg/kg(不加稀释)直接静脉推注，注射前后进行心肺复苏;如室颤持续存在，每15 min可静注5~10 mg/kg，直至总量达30 mg/kg;②室速：5~10 mg/kg溶于10%葡萄液50 ml中静滴10~30 min，维持量为1~3 mg/min静滴或用5 mg/kg静注，每6 h1次。

　　1.1.3 不良反应及禁忌证：主要不良反应为低血压，有时可引起恶心、呕吐，偶可引起心动过缓、心脏停搏。无特殊禁忌证，洋地黄中毒引起的室速应避免使用。

　　1.2 胺碘酮(可达龙，Amiodarone，Cordarone) 胺碘酮是当前临床应用最广的抗心律失常药物，是抗心律失常药物中疗效最高的，也是产生不良反应最多的药物。故美国著名心脏病学家Prytowsky称它为“The best of times and the worst of tioes”(时代最好的和时代最坏的)胺碘酮除抑制了3相K+外流外，还兼有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类药物的作用如阻滞Na+通道、Ca2+通道和非竞争性阻滞β受体作用。

　　1.2.1 适应证

　　1.2.1.1 心房颤动：对左室功能不全者合并的房颤，不论时间长短，胺碘酮为首选的复律药物。对持续时间较长的房颤，如无特殊禁忌证，采用电复律疗效更佳。①<7 d的房颤：可打用胺碘酮静注及静滴，12 h内转复律可达50%~60%[3]。笔者多次对急性心肌梗死合并的房颤采用胺碘酮静注，1~2次剂量(150~300 mg)即可复律。②持续性房颤：对不适于电复律的持续性房颤可采用胺碘酮复律，胺碘酮起效十分缓慢，常需数周才能复律，笔者观察到一些患者服用胺碘酮4周以上方恢复窦律。③房颤复律后维持窦律：多数的持续性房颤复律后需服用药物维持窦律，现有的药物疗效均不理想，各种药物在1年能维持窦律者为50%~70%。其中以胺碘酮疗效相对较高。新近文献报道，胺碘酮与厄贝沙坦或依那普利合用可增强维持窦律的疗效[4]，维持窦律药物的选择可参考表1。

　　表1 维持窦律药物的选择(略)

　　1.2.1.2 室性心动过速：对急性心肌缺血、梗死及各种器质性心脏病特别是合并心力衰竭伴发的持续性室速，胺碘酮应作为首选药物。先静注2~3次负荷量，然后持续静滴。对反复发作的顽固性室速，应同时纠正可能存在的病因如心肌缺血、电解质紊乱、低氧血症及药物作用等。对存在交感活性增高的情况，并用β阻滞剂十分有效。急性心肌梗死、冠心病并发的多形性室速伴QT间期正常者胺碘酮常有满意的疗效。

　　1.2.1.3 宽QRS心动过速：对原因不明的宽QRS心动过速若血流动力学稳定，可考虑使用胺碘酮静注及静滴，因其对室速有效，对旁路性心动过速由于阻滞旁路传导也可能终止发作，对机率不大的室上速合并室内传导异常(约占宽QRS心动过速的5%~10%)疗效虽不满意，也无明显负面作用。

　　1.2.1.4 预防心源性猝死：一系列临床研究表明，心肌梗死或充血性心力衰竭患者应用胺碘酮可降低心律失常猝死率，也可能降低总病死率，但其疗效远不如ICD。对心肌梗死后高危心律失常患者(LVEF≤30%，出现非持续性室速或心脏电刺激可诱发出室速/室颤)，安放ICD是首选的治疗措施，如无条件安放ICD，服用胺碘酮(可与β阻滞剂合用)也有相当的疗效且比较安全[5]。心力衰竭患者已服用ACEIR、β阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂者，无需加用胺碘酮预防心律失常性猝死，如伴有非持续性室速或房颤可考虑加用胺碘酮。

　　1.2.2 剂量及用法：①静脉用药：对持续性室速、房颤伴快速心室率者，先用负荷量150 mg静滴10 min(如有心衰应减慢静滴速度)，必要时间隔10~15 min后可再重复1~2次，然后用1~15 mg/min，静滴6 h，以后根据病情逐渐减慢至05 mg/min，24 h用量为1 200~2 000 mg。静注胺碘酮后即使不能立即终止心律失常发作，但可明显减慢心室率，从而改善血流动力学变化;若心律失常停止发作，可改用静滴(05 mg/min)或口服胺碘酮巩固疗效预防复发。对顽固性室速/室颤，常需静滴胺碘酮4~5 d以上[6]。②口服胺碘酮对持续性房颤复律或预防室速复发，可用负荷量600~800 mg/8~12 d，最后用中间量400 mg/10 d，最后改为维持量200 mg/d。

　　1.2.3 不良反应及禁忌证：①不良反应：胺碘酮的不良反应较多，但均为心外性。胺碘酮的促心律失常作用发生率很低，胺碘酮虽可引起QT间期延长，但反映心室复极均匀一致的延长，不增加跨室壁复极离散度(TDR)，故不易诱发折返激动及TdP。据17组2 878例(1982~1999年)荟萃分析，胺碘酮发生率为07%[7]。胺碘酮发生TdP者多并存其他危险因素如合并低钾血症、心动过缓或与其他可延长QT间期的药物合用。胺碘酮的心外不良反应主要为肺纤维性变、甲状腺功能改变、肝硬化和皮肤改变等。长期服用胺碘酮应定期拍摄胸片(第一年每3个月1次，第二年每6个月1次)、测定甲状腺功能、肝功能等。肺纤维性变为最严重的不良反应，发生率1%~5%，与剂量相关，每日用量<200 mg者发生率甚低。肺纤维性变患者可能无症状，也可能出现发热、干咳、呼吸困难等。肺纤维性变胸片改变有时与肺淤血不易鉴别，必要时给予利尿剂、血管扩张剂试验治疗后再行观察。对疑难病例可进行67镓扫描、肺CT检查及肺组织活检。②禁忌证：碘过敏、二度以上的房室传导阻滞、病窦综合征和低血压患者禁用。束支传导阻滞、心力衰竭患者慎用。

　　1.2.4 药物的相互作用：胺碘酮可与肝脏细胞色素P450紧密结合，抑制肝酶活动，故可影响许多药物在肝脏代谢。另外，胺碘酮清除半衰期特长(26~107 d)，当其与某些药物发生相互作用，可产生长时间的影响。胺碘酮可增高普鲁卡因酰胺、奎尼丁、地高辛的血浓度，增强华法林的抗凝作用。当胺碘酮与上述药物合用，后者剂量应减少1/3~1/2，并应进行有关的实验室检测。低血钾、低血镁可增加胺碘酮的促心律失常作用，用药前应注意补钾、补镁。胺碘酮与一些可能延长QT间期的非心血管药物如大环内酯类抗生素、无镇静作用的抗组织胺、抗霉菌药、三环类抗抑郁药合用时，可能增高TdP发生率，应密切注意[7]。

　　1.3 索他洛尔(心得怡，Sotalol) 索他洛尔为等克分子的右旋(d)和左旋(1)同分异构体的消旋化合物。1-索他洛尔具有β受体阻滞作用，为非选择性，无内在拟交感神经活性。1-索他洛尔和d-索他洛尔均可抑制Ikr(延迟整流钾外流快速激活通道)，延长心肌组织的APD和ERP。索他洛尔可延长QT间期，延长的程度与剂量、血浓度密切相关。半衰期为10~20 h，肾功能不全患者半衰期明显延长。

　　1.3.1 适应证：①房颤复律后维持窦律：索他洛尔复律的疗效很差，但复律后维持窦律的疗效不亚于奎尼丁或普罗帕酮，其优于Ⅰ类药物之处在于即使房颤复发心室率缓慢而不引起症状。另外，索他洛尔具有β受体阻滞作用，对冠心病患者较为适宜。对不适宜或不能耐受胺碘酮患者，可采用索他洛尔维持窦律或防止阵发性房颤复发;②室性心律失常：索他洛尔对室速常有明显的疗效，静注索他洛尔终止单形性持续性室速发作的疗效高于普鲁卡因酰胺，对急性心梗合并的室速也很有效。口服索他洛尔可控制频发性室性早搏;③预防心源性猝死：ESVEM显示，对症状性室速/室颤患者，索他洛尔的疗效明显高于Ⅰ类药物，索他洛尔组患者心律失常复发率仅为Ⅰ类药物组的1/2，心律失常性死亡和总病死率也明显低于Ⅰ类药物组，而且索他洛尔长期和短期服用均易耐受，但索他洛尔的疗效不如ICD[8]。

　　1.3.2 剂量及用法：①静注：(0.2~2)mg/kg(通常用1.5 mg/kg)加入葡萄糖液中缓慢注射;②口服：开始用80 mg，每日2次，以后逐渐增量，以不超过320 mg/d为宜。索他洛尔的清除率与肾功能密切相关。轻、中度肾功能减低者服药间隔应延长至24~48 h。用药监测血钾、血镁水平，将其调整至正常高限。

　　1.3.3 不良反应与禁忌证：①不良反应：索他洛尔的心外不良反应明显低于胺碘酮，主要与β阻滞作用有关如心动过缓、血压过低、诱发支气管哮喘和房室传导阻滞，但较轻微;主要的不良反应为诱发TdP，其发生率与剂量密切相关，剂量在240~320 mg/d时发生率为1%~2%，>480 mg/d时发生率>5%。TdP多发生于服药3 d之内，开始服用或增加剂量时应住院观察，女性、心脏扩大、心功能不全、器质性心脏病患者、长QT间期和血清肌酐升高者较易发生TdP。②禁忌证：大体同β阻滞剂的禁忌证：支气管哮喘、二度以上的房室传导阻滞患者禁用;已有QT间期延长和重度肾功能不全也应避免使用;心功能不全、老年人(特别是女性)、轻中度肾功能不全者慎用。