整形美容杂志官网之小腿整形术

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　　关键词：整形美容杂志官网,小腿整形术,解剖学,临床应用.综述

　　摘要：人体的形体美是身体各部位相互协调并遵循一定的规律，修长而有良好曲线的双腿一直是爱美女性的追求，目前小腿整形术越来越受到求美者及整形外科医生的关注。针对小腿的整形手术有小腿缩形术、小腿增粗术和小腿延长术等。小腿缩形术主要适用于小腿短粗的所谓萝卜腿，手术方案有小腿吸脂术、胫神经腓肠肌支切断术、腓肠肌部分切除术、跟腱部分切断术和小腿肉毒素注射等。小腿增粗术手术方案有小腿假体置入术和软组织填充术两种。小腿延长术因其并发症较多，临床上现已不提倡使用。本文主要对小腿缩形术和小腿增粗术从临床术式的术后效果和优缺点及解剖美学角度做一综述，为临床应用提供参考。

　　1 小腿解剖及美学标准

　　理想的小腿长度应等于2个头高，小腿的最大周径位于小腿的上1/4水平，是整个小腿长度的3/4，小腿中部的周径应是最大周径加上最下处的周径的1/2，最下部的周径应该是最大周径的50%～70%(平均为63%)。HOWARD[1]认为美学意义上小腿应该是踝至腓肠肌下缘的距离与膝至小腿后正中线最突出点的距离相等，而且此距离与整个小腿长度的比例符合黄金分割比率。SZALAY[2]统计显示，美丽的小腿的最大周径为33～36 cm，并且认为大于或小于这个数值都是不符合美学特征的。

　　小腿的形状取决于腓肠肌和比目鱼肌的发育情况、胫骨的形状和长度以及皮下脂肪的厚度。其中比目鱼肌占小腿肌肉总量的40%，属于白肌纤维，负责小腿负重和稳定，而腓肠肌属于红肌纤维，主要负责敏捷和快速运动[3]。

　　2 小腿缩形术

　　2.1 以减少肌肉体积为目的的手术方法

　　2.1.1 胫神经腓肠肌支切断术

　　此术式源于骨科治疗马蹄型内翻足的手术方法——胫神经选择性神经切断术[4?5]。现有学者将其应用于小腿缩形以改善小腿外形，但是关于其疗效和并发症等问题，目前尚有争议。

　　(1)胫神经腓肠肌肌支解剖学研究

　　国内外很多学者对小腿三头肌及其神经支配做了详细的解剖学研究[6?9]。胫神经在腘窝处的各个分支起点在股骨内外上髁连线上下3 cm范围内。腓肠肌内侧头肌支从胫神经发出，在胫神经膜内位于胫神经干浅层内侧，起点大部分位于股骨内外上髁水平连线之上，平均值为(-6.6±13.7)mm。神经长度平均(42±12)mm;神经起始处宽度(2.3±0.4)mm。腓肠肌内侧头神经肌支1支者占85%，终支为3支者占95%，在肌门处发终支者占75%。腓肠肌外侧头肌支从胫神经发出，在胫神经膜内的腓肠肌外侧头肌支位于胫神经浅层外侧，神经起点高度(2.4±16.7)mm，长度(50±13)mm，起始处宽度(2.5±0.4)mm。腓肠肌外侧头神经肌支为1支,95%分为3支终支，在肌门处分为终支者占80%。比目鱼肌肌支从胫神经发出，在胫神经膜内该神经位于腓肠内侧皮神经的深面，向远端走行于腓肠肌深面，进入比目鱼肌，该神经起点高度(13.5±14.3)mm，神经干长度(54±13)mm，神经起始处宽度(2.5±0.4)mm。比目鱼肌近侧神经肌支85%为1支,分为2～6支终支，以2支终支最多见。胫神经的解剖变异主要是腓肠肌内侧头肌支与腓肠内侧皮神经共干和腓肠肌外侧头神经肌支与比目鱼肌神经肌支共干两种情况，这在手术切断腓肠肌外侧头神经肌支时尤其要注意避免损伤比目鱼肌神经肌支。

　　(2)腓肠肌内外头神经肌支切断后肌肉的变化

　　孙鸿斌[10]和徐建广等[11]通过动物实验研究认为，在去神经支配后2周腓肠肌湿质量减少为正常的52.1%，至神经损伤后16周腓肠肌湿质量维持在正常的25%左右。肌细胞直径及截面积随时间延长呈进行性下降，失神经支配2周腓肠肌细胞直径减少为正常的64.87%，至失神经支配20周肌细胞直径仅为正常值的25.06%，肌细胞截面积与肌细胞直径的变化规律相一致。李明善等[8]对大鼠胫神经进行部分切断，得出结论认为，当80%切断胫神经时小腿三头肌萎缩55%。国外有学者对小腿三头肌进行肌力测定，结果显示，腓肠肌功能丧失后小腿内收力量减少30%，屈曲力量减少5%～15%。而比目鱼肌功能丧失后小腿肌力明显下降50%[3]。由此可见，腓肠肌内外侧头功能丧失对小腿的功能影响小，采用腓肠肌内外侧头肌支切断是可行的。

　　(3)腓肠肌神经肌支切断的临床应用

　　学者TSAI等对700例病人进行了腓肠肌神经肌支切断术，认为此术式是减少小腿体积、改善外形的有效术式。国内外骨科学者采用胫神经腓肠肌肌支切断术取得了良好的效果[12?15]，此手术的主要并发症是腓肠内外侧皮神经损伤、小腿肌力下降和小腿肌肉萎缩。韩国SEOCK对求术者进行此术式，术后恢复期短，手术当天即可走动。PARK等[16]报道了15例胫神经腓肠肌支切断术病人的并发症，其中4例为肌肉肥大，另有4例为垂足。李希军等[17]在国内率先开展胫神经腓肠肌内侧头肌支切断的小腿减肥术，可以使小腿最大周径减少(3.5±1.1)cm，他们认为此术式可缩小小腿,改善小腿外形,方法简便、安全,效果明显,同时不影响病人的行走功能。但手术存在两个缺点：一是保留了腓肠肌外侧头肌支,并没有改善小腿外侧的形状;二是手术切口长,术后瘢痕明显。

　　部分学者的结果却令人失望。LEMPERLE等[3]提及WEBSTER曾为1例病人切断双侧腓肠肌内外侧头神经肌支，但是术后病人小腿仅有轻微的变细;此外SZALAY也做过1例，术后6个月病人小腿最大周径仅减少1.5 cm，踝部水肿持续1年，手术效果不满意。HWANG等[6]提及此手术术后存在小腿代偿性肥大的并发症，KIM等[18]认为此手术效果在术前不可预测，术后小腿缺失正常的类鱼腹形状。

　　综上所述，腓肠肌神经肌支切断术可能是一种简便、有效的小腿缩形手术，目前关于此手术的远期、近期并发症尚未见大样本报道。此手术存在的主要问题有：①效果不佳甚至小腿肥大，可能与腓肠肌代偿性肥大有关;②垂足：因为损伤了比目鱼肌神经肌支;③瘢痕;④术后小腿侧面观缺失正常的类鱼腹形状;⑤术前不能准确预期手术效果;⑥关节病变：膝关节的力学平衡改变，长期磨损可能会导致膝关节病理改变。所以此手术的临床应用尚需进行大量的基础研究和临床观察，内镜等先进手术器械的使用和手术方案的改进将会使此手术更加完善并有利于减少并发症的发生。

　　2.1.2 腓肠肌部分切除术

　　此手术最早用于治疗脊髓灰质炎后遗症导致的小腿肥大，现逐渐应用于小腿缩形的美容学治疗，根据手术方法的不同可以分为单纯的腓肠肌切除术、内镜下腓肠肌切除术和借助特殊器械的腓肠肌切除术等。

　　(1)手术切除

　　LEMPERLE等[3]根据经验认为部分甚至全部切除腓肠肌不会影响病人小腿的功能，因为其他肌肉在几周内可以代偿其功能，而对于严重小腿肌肉肥大的病人可以切除全部腓肠肌。他们为15例病人进行了双侧小腿腓肠肌切除术，切除肌肉平均质量560 g;术前平均小腿周径36～48 cm，术后小腿周径31～41 cm。随访8月～4年，4～6周后没有病人诉行走和运动不便。CHIH等[19]报道应用此手术治疗脊髓灰质炎后遗症导致的小腿肥大1 例，切除腓肠肌内外侧头肌肉280 g，小腿的周径从术前的38.0 cm(上)、32.5 cm(中)、22.0 cm(下)分别减少到33.5 cm(上)、29.5 cm(中)、22.0 cm(下)，术后小腿外观良好，随访2年小腿稳定性良好。

　　(2)内镜辅助肌肉切除

　　有学者开始使用内镜辅助下腓肠肌部分切除术，但是手术操作难度相对增加。KIM等[18]报道了60例115侧内镜辅助下小腿肌肉部分切除手术，他们使用自制的剥离器保留腓肠肌起点的附着部分，以保持膝关节的稳定性。小腿最大周径可以减少3～7 cm，小腿肌力术后6～12个月恢复正常。认为内镜辅助下小腿肌肉切除术的优点是：①可选择去除小腿膨大部分;②瘢痕小;③膝关节稳定性好。

　　(3)借助于特殊器械的肌肉切除

　　秦荣生等[20]利用特殊肌肉切除器——螺刀为13例病人进行了小腿肌肉部分切除术。切除肌肉量左小腿平均为77.08 g，右小腿平均为76.85 g。术后病人的小腿最大周径平均减少2.4 cm。13例病人中2例并发血肿，1例表面轻度不平整，1例行走后易疲劳，1个月后恢复。认为手术时可考虑少量去除比目鱼肌，以使小腿中下部外形塑造效果更好。

　　(4)射频消融肌肉缩形术

　　近年来PARK[21]对250例小腿肥大病人在射频消融引导下行选择性腓肠肌凝固坏死术，小腿平均周径减少25 cm，小腿外形轮廓流畅自然，术后7 d即可进行日常活动。

　　综上所述，小腿最大周径的减少量并不与肌肉切除量的增加呈正比，考虑为多种因素影响小腿周径，如肿胀、测量误差、腓肠肌量的个体差异、小腿单位体积内肌肉减少量、支配肌肉的神经被切断后经过数月渐进性萎缩或残余肌肉的代偿性肥大等。小腿肌肉切除和小腿体积变化之间的确切关系尚需进一步研究。

　　2.1.3 肌腱切断术

　　应用内镜切断腓肠肌内侧头肌腱或外侧头肌腱进行小腿塑形，术后平均周径可以减少10%。但肌腱切断术式的临床效果及适应证还应进一步探讨。

　　2.1.4 肉毒素注射

　　HYUN等[22]将32、48或72 U 3个不同剂量的A型肉毒素注射在6位女性受术者腓肠肌内侧头，术后1周即出现腓肠肌萎缩，局部肌肉隆起消失，小腿曲线变的圆滑顺畅，小腿周径变化轻微。认为肉毒素在小腿塑形、消除肌肉隆起方面有良好的效果，但是在减少小腿最大周径方面效果并不理想。肉毒素瘦腿的主要问题是使用剂量受限，其人体推荐使用剂量为单次注射不超过200 U。

　　2.2 减少脂肪体积的手术方法

　　目前小腿脂肪抽吸的手术方法包括坐位的术前标记和检查、使用弯曲的适合小腿曲度的吸脂针、超量灌注肿胀麻醉技术和体外超声辅助吸脂等;手术适应证是小腿皮下脂肪堆积，对小腿皮下脂肪厚度的判断主要依靠捏夹试验。MLADICK等[23]认为病人坐位时更有利于判断小腿皮下脂肪的厚度，小腿皮下脂肪厚度必须达到2～3 cm才是小腿脂肪抽吸的适应证，并提出使用弯曲的适合小腿曲度的吸脂针、超量灌注肿胀麻醉技术和体外超声辅助吸脂。小腿皮下脂肪厚度达到1.5 cm即可进行小腿脂肪抽吸术,也是目前公认的小腿吸脂标准。国内外学者在脂肪抽吸的临床实践中得出结论，吸脂后皮肤性状和条件无明显变化，甚至在某些特殊部位皮肤性状还可以得到改善。小腿脂肪抽吸术后常见的并发症是不平和硬结，感染、持续性水肿(6个月以上)、深静脉血栓和肺栓塞等严重并发症一般很少见。

　　3 小腿增粗术

　　小腿增粗术的主要受术者是追求健美和活力的女性以及小腿过于纤细的女性，此外小腿增粗术也适用于外伤、疾病或先天性异常引起的双腿不对称等。目前小腿增粗的方法主要有硅橡胶假体、硅凝胶假体填充和自体脂肪移植等。2005年，NIECHAJEV[24]报道了18例20侧小腿增粗术，其中14例病人以美容为目的，其余4例属于病理性小腿发育不良。17例病人使用硅凝胶假体，假体容积60～200 mL;其中12例使用雪茄形假体，5例使用解剖形态(非对称形)假体。所有病人都取得了良好的小腿外形并且对手术效果感到满意，无假体排斥反应、感染、小腿功能障碍等并发症。

　　目前针对小腿粗大的手术方案较多，但是各种方法都有各自的局限性，不能解决引起小腿肥大的全部病因，而且部分手术尚未有全面的临床经验总结，其远期疗效和并发症有待于更进一步观察，综合减少小腿肌肉体积和脂肪体积的手术方案是解决小腿粗大的最合适选择。小腿增粗术目前手术方案明确，效果良好而且无严重的并发症，是值得推广的美容外科手术，但是不同种族审美观的不同可能是限制此手术在黄种人中开展的主要原因。

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