中国伤残医学杂志肾癌根治术后的精神障碍

　　中国伤残医学杂志肾癌根治术后的精神障碍 为大家推荐本站优秀期刊：《中国伤残医学》，《中国伤残医学》的原名是《伤残医学杂志》，《伤残医学杂志》创刊于1993年，原卫生部陈敏章部长、顾英奇副部长为创刊题词，在有关领导、各位编委、专家、作者、读者及广大医务工作者大力支持和帮助下，学术水平和编校质量不断提高，2006年经国家新闻出版署批准，更名为《中国伤残医学》，由卫生部主管，本刊由省级升格为国家级期刊。

　　【摘要】目的 探讨肾癌根治术后精神障碍临床特征、发病原因及防治措施。方法 回顾性分析自1999年2月至2010年6月我科32例肾癌根治术后出现不同程度的精神障碍患者的临床资料。结果 26例治疗1周后治愈, 4例治疗2周后治愈, 2例治疗2周后好转。结论 术后精神障碍可能与患者的基础疾病( 高血压、糖尿病) 、手术类型、电解质紊乱和酸碱失衡、营养不良等有关, 术前积极有效的心理沟通、加强围术期处理及补充充足的血容量、术后早期诊治及早期配合肠内营养能有效防治肾癌根治术后精神障碍的发生, 提高患者的生活质量。

　　【关键词】中国伤残医学杂志,肾癌根治术,围手术期,精神障碍

　　术后精神障碍(postoperative psychonosema，P0P)是指术前无精神异常的病人术后(围手术期)由于各种因素出现的大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、行为和意志等不同程度的活动障碍，可表现为兴奋、妄想、昏睡、错乱、定向力障碍和幻听幻视等[1]。我院自1999年2月-2010年6月共施行肾癌根治术225例，术后出现精神障碍32例。本文就其临床特点、发病原因、围手术期处理及诊断治疗进行讨论。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　1.1.1资料：选择1999年2月至2010年6月在我院行肾癌根治术后出现精神障碍的32例患者，男性24人，女性8人。其中10岁以下1人，30-39岁3人，40-49岁6人，50-59岁11人，60-69岁5人，70岁以上6人，平均年龄 55±10.9 岁。症状均出现在术后12小时-3.5天内，平均(2.7±1.5)，症状持续到术后7天左右。嗜睡(麻醉清醒后2-4天又出现嗜睡状态)15 例，幻觉与妄想(幻听幻视)10例，抑郁7例。

　　1.1.2 手术种类及麻醉方法：32例患者均行肾癌根治性切除术，开放手术30例、后腹腔镜手术2例。全麻29例，连硬外麻3例。

　　1.1.3 围手术期处理：其中术中留置胃管者25例，术前留置鼻肠管者7例。

　　1.1.4 既往病史：所有病例术前均无明显精神障碍，否认精神病家族史及既往史，高血压病患者8例，糖尿病4例，冠心病2例，脑动脉硬化1例，肺部感染1例。

　　1.1.5 临床表现：烦躁不安、语无伦次、错觉及幻觉, 思维不连贯, 或吼叫不止; 神志欠清, 能回答问题, 但逻辑错误。或情绪低落, 情感淡漠, 缄默少语, 多眠或失眠。所有患者病理征阴性, 头颅CT 无明显异常。

　　1.2 诊断标准及治疗方法

　　1.2.1 诊断标准：(1)术后(麻醉消失后)至原发病康复期间发病。(2)既往无精神病史及家族史。(3)排除脑部器质性病变所致。(4)可治愈，一般无复发。

　　1.2.2 治疗方法： 发现病人出现精神障碍后，及时予以对症处理，一般性治疗包括吸氧、心电监护、维持血氧饱和度> 95%、纠正脱水、酸碱失衡和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸等。保持病室安静、舒适, 温度适宜, 光线柔和; 贫血患者及时输血, 低蛋白血症者及时补充白蛋白。使用胞二磷胆碱1.0g、辅酶A100U加入生理盐水250mL或5%葡萄糖注射液500mL中静脉滴,1次/日。谵妄、躁狂等兴奋状态患者, 给予氟哌啶醇50mg肌内注射, 每晚1次; 氯丙嗪25mg 口服,3次/日，疗程为2周，有抑郁、焦虑者给安坦10mg口服，出现幻觉、妄想者给奋乃静。积极寻找病因，在排除病理、器质性病变后，在对症处理的同时配合必要的心理治疗并加强看护，亲属的人文关怀。

　　1.3 疗效判断标准

　　治愈: 精神症状消失; 好转: 精神症状基本消失,偶有错觉及幻觉、思维不连贯、多眠或失眠。

　　2 结果

　　32例患者经过镇静对症处理、抗感染、肠内营养、心理疏导等治疗后。25例治疗1周后治愈, 5例治疗2周后治愈, 2例治疗2周后好转。

　　3 讨论

　　术后精神障碍一直是困扰医生和患者的一大难题, 严重影响了患者术后恢复和生活质量, 其发病现象并不少见，国内外多有报道，其发病率为0.5%-0.16%。本文报告为14.2%。其发病机制可能为中枢神经递质的稳态失调、神经元可塑性受抑和神经元的受损有关[2],并认为与高龄、高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死等关系密切[3]。促发因素包括应激反应、创伤、手术、术中出血和输血、低血压及术后低氧血症、血压波动、电解质紊乱等。本文认为采取下列方法、措施对本病的防治切实有效。

　　3.1 重视术前的一般处理

　　3.1.1 如果患者术前存在感染病灶，一定要在感染控制后再施行手术，因为由于感染引起败血症或因类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等代谢异常，产生大量毒物透过血脑屏障作用于脑部可引起术后精神障碍[4]。在上述32例患者中，有一位因自身原因(隐瞒病情)而在自身肺部感染未得到完全控制就施行手术患者，术后出现严重幻觉，躁狂症状，且术后持续了一星期，所以对手术病人，应在病情允许的情况下，尽量纠正中毒症状，为术后减少各种并发症，防止术后精神障碍打好基础。

　　3.1.2 如果患者合并有其他系统疾病，如高血压、糖尿病、COPD、腹泻等，均需在相应症状得到有效控制后再考虑手术，尽量在术前将患者全身状况调整到能达到的最佳水平。

　　3.1.3 术前鼻肠管的应用。我们在对与术中插胃管的对肾癌根治术后精神障碍防治的对比研究中发现，术前预防性应用鼻饲管能显著降低术后精神障碍的发生率或减轻症状的严重程度。重症医学的最新相关理论认为，影响患者手术后致命的二因素：一是出血;二是胃肠道功能的恢复。术前常规予患者置鼻饲管，能解决在没有吞咽动作环节，患者充分得到健康时膳食的营养成份。由于麻醉的影响，患者长时间不能进食，胃肠道蠕动吸收功能下降，肠粘膜逐渐萎缩，粘膜屏障功能降低，易发生细菌易位和毒素吸收。鼻饲组成的天然食团含有多种膳食，不仅能够满足机体的能量需求，补充水份，维持电解质平衡，同时食团维护肠道的形态、胃肠蠕动及营养吸收有着非常重要的作用，它能促进小肠、结肠粘膜细胞生长和肠粘膜增生，有助于维持粘膜细胞结构与功能的完整性。肠粘膜屏障功能得到保护，可有效防止细菌易位[5]。

　　3.2 防止缺血缺氧

　　手术或术后大出血、休克可导致脑血流量下降，麻醉时吸入气体氧分压过低或麻醉剂可引起中毒性缺氧，呼吸中枢或呼吸肌麻痹可引起脑缺氧，脑动脉硬化也可使脑缺血缺氧，这些因素均可导致术后精神障碍的发生[6]，因此术中应该严密止血，充分给氧，注意麻醉的监测管理，对于术前存在心功能异常的患者，应积极合理运用强心利尿剂改善脑供血状况。

　　3.3 维持水电解质、酸碱平衡

　　水电解质代谢紊乱:主要是钠离子改变,可引起中枢神经系统功能障碍。呼吸性酸中毒、二氧化碳潴留产生高碳酸血症,可损害脑对低氧的耐受性。临床上应监测患者血生化，血气，正确判断患者酸碱失衡类型，予以及时纠正。

　　3.4 加强术前术后的心理疏导

　　手术前充分与患者沟通,认真解释手术的效果,安慰患者,使患者增强手术及治愈的希望，手术后要保证患者有舒适的环境，向患者交待手术的结果，让家属及时与患者沟通,使患者放松。在工作中,细心观察病人的心理动态,并了解和满足病人的合理需要,尤其是手术前,多数病人有精神紧张、焦虑、夜间失眠等情感反应。这些情感反应可增加麻醉及手术上的风险,诱发或加重术后精神功能异常。因此,要与病人进行有效沟通,达到护患双方为了一个共同的目标而努力。

　　完善术前管理, 对患者进行心理干预, 加强术中麻醉管理, 改良手术方式, 最大限度减少对机体的损伤, 减少术后的并发症及缩短患者恢复时间, 完善术后管理, 是减少患者术后精神障碍的关键。但对于术后精神障碍的治疗目前还没有统一的标准, 主要为早期诊断、早期干预和对症治疗。其中早期干预可能有益于防止认知功能的进行性下降[7]。术后保持病室安静、舒适, 温度适宜, 光线柔和, 给予吸氧、心电监护、镇静药物、保持循环稳定、纠正脱水、酸碱失衡和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸、贫血患者及时输血、低蛋白血症者及时补充白蛋白、联合使用胞二磷胆碱、辅酶A等神经营养药治疗术后精神障碍均可取得良好效果。总之，重视围手术期处理,加强各种基础病的治疗, 纠正各种生理、病理紊乱对术后精神障碍的预防尤为重要，重视患者术后精神障碍的防治, 对提高患者术后生活质量、节约医疗资源具有重要的意义。

　　参 考 文 献

　　[1] Abildstrom H, Rasmussen LS, Rentowl P, ea.l Cognitive dysfunction 1-2 years after no- cardiac surgery in the elderly. ISPOCD group. International study of Post-Operativ Dysfunction. ActaAnaesthesiolScand, 2000,44(10): 1246-1251.

　　[2]饶佳华, 姜虹.老年人术后认知功能障碍研究进展[J].医学综述,2008,14(16) : 2473-2475.

　　[3]张挺杰, 皋源, 江燕等.老年病人术后精神障碍的发生率和病因分析[J].临床麻醉学杂志, 2003, 19(2) : 98-99.

　　[4]沈渔屯主编.精神病学[M].北京：人民卫生出版社1988.488.

　　[5]Lucas A.Acta Pediatr Scand，1986，75(6):719.

　　[6]Arrowsmith JE.Groctt HP.Reves JG.et al.Central nervous system complications of cardiac surgery.Br J Anaesth.2000,84:378-393.

　　[7]Bek ker A Y, Weeks E J. Cognitive function after anaesthesia in the elderl y[J] . Bes t Pract Res Clin Anaesthesiol, 2003, 17(2) :259-272.