临床和实验医学杂志治疗肠结核手术的临床观察

　　临床和实验医学杂志治疗肠结核手术的临床观察 推荐本站特色期刊：《临床和实验医学杂志》是由北京市卫生局主管，首都医科大学附属北京友谊医院主办的全国性医学期刊。被中文生物医学期刊文献数据库-CMCC、中文科技期刊数据库、中国数字化期刊群收录。国内统一刊号：CN11-4749/R，国际刊号：ISSN1671-4695，国内邮发代号：80-494。

　　【摘要】目的:探讨肠结核手术时机及方式。方法:回顾性分析2000～2008年5月手术治疗肠结核16例病人的临床资料。结果:16例分别采用右半结肠或回盲部切除术、右半结肠及部分横结肠切除术、肠粘连松解术、肝部分切除术等手术治疗,治愈15例,死亡1例。结论:密切观察病情变化,选择合适手术时机及术中正确判断手术方式,是手术治疗的关键。

　　【关键词】临床和实验医学杂志,肠结核,外科手术,诊断

　　结核的发病近年呈上升趋势，人类免疫缺陷病毒(HIV)感染及结核杆菌耐药菌株的产生与其密切相关,结核发病率的增加导致了肠结核发病率的增加。肠结核是结核杆菌侵犯肠管所引起的慢性感染,此病的临床表现与某些肿瘤疾病相似容易误诊。以往有90%以内科治疗为主，但部分肠结核(40%)有腹部并发症(肠梗阻、出血、穿孔、肠瘘、吸收不良综合征等)，需外科治疗[1]。吉林省前卫医院2000年至2008年5月间共收治手术患者2例,同期吉林大学中日联谊医院收治14例，本文对其诊治情况进行总结分析,报道如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料:本组男6例,女10例,年龄20～72岁，平均年龄42岁。临床表现: 腹痛12例,(75.0 %),多为隐痛,位于脐周或右下腹;出现肠穿孔、腹膜炎症状2例(12.5%)大便习惯及性状改变8例(50.0%);腹部包块10例(62.5%);伴有发热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状4例(25.0%)。合并肺结核6例,腹壁结核2例，肝结核1例。

　　辅助检查:8例血沉检查6例增快;10例腹部B超检查,均考虑为回盲部或升结肠肿瘤;7例行结肠镜检查中,有5例活检证实为肠结核,16例均做胸片检查,其中合并各型肺结核6例。

　　病变部位:回盲部14例,其中累及升结肠4例;腹壁及回肠1例;腹壁、肝脏及结肠肝曲1例。其中2例术中发现腹腔內肠管浆膜层、肠系膜出现较多粟粒点状小结节,并有较多淡黄色腹水，8例出现腹腔肠系膜淋巴结肿大。

　　诊断情况:入院诊断为肠穿孔、弥漫性腹膜炎2例,诊断为不完全性肠梗阻12例，肠梗阻其中术前考虑为肠结核所致肠梗阻6例，误诊为结肠癌4例;腹壁结核、肝占位(考虑结核)1例，腹壁结核侵及结肠1例。

　　1.2手术方式:右半结肠切除，肠端-端吻合术2例;回盲部切除+部分升结肠切除，端端吻合术8例,;回盲部切除+部分升结肠切除，回肠末端造瘘术，二期手术3例;回-横结肠侧侧吻合术1 例;腹壁肿物切除+部分回肠切除1例;腹壁肿物切除+肝脏肿物切除1例。

　　1.3治疗结果:16例术后病理全部证实为结核,15例给予抗结核药物治疗9～12个月,11例治愈,1例72岁患者术后第二天强行出院，出院后未给予抗结核治疗，2年后死于结核性脑病。12例治愈患者均获随访,最长10年,最短2年,11例肠结核无复发。

　　2讨论

　　2.1病因:肠结核是常见结核病之一,是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染,临床上以继发性肠结核多见,多认为患者有开放性肺结核或喉结核，咽下自己含大量结核杆菌的痰液，与开放性肺结核患者共餐或粟粒性肺结核病人结核杆菌通过血行播散而感染肠道[1]。本组病例中合并肺结核3例,腹壁结核2例，肝结核1例。说明肺结核或其它脏器结核的蔓延是肠结核的主要起病根源。

　　2.2诊断:肠结核可发生于直肠、降结肠、空回肠、甚至十二指肠，但比较罕见[2]，多发生于回盲部,与食物在回盲部滞留过久增加肠粘膜感染机会以以及结核杆菌易侵犯含淋巴组织丰富的回盲部有关。肠结核的诊断：(1)临床表现为右下腹钝痛或隐痛，进餐后诱发疼痛，排便后缓解，并发肠梗阻时出现右下腹或脐周绞痛，但此症状无特异性，亦和慢性阑尾炎，盆腔炎等混淆[3];腹泻、便秘或两者交替进行;右下腹肿块，一般较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛;全身症状，如发热、盗汗、乏力、消瘦、贫血。但这些表现无特异性,术前确诊率不高,本组只有6例术前考虑为肠结核。(2)实验室检查血沉多明显增快。

　　溃疡型肠结核可有中度贫血，出现并发症时白细胞增高，便常规可检出少量脓细胞和红细胞。结核菌素强阳性有助于诊断。B 超、CT 检查能发现腹部包块的部位,腹水情况,其中,粘连和多小腔腹水为粘连型结核性腹膜炎的征象,高密度腹水也是结核性腹膜炎的一个特点。(3)结肠镜检查可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，发现病变取病理对本病具有重要意义，7例行结肠镜检查中,有5例活检证实为肠结核，但对于肠管严重水肿的病人，应注意防止损伤肠管。对于怀疑肠结核的病人，医生更应细心诊治，防止和炎性肠道病特别是克隆病相混淆[4]。(4)腹腔镜及活组织检查：腹腔镜检查在腹腔结核疾病中被认为是安全有效的[5]，应用腹腔镜诊断肠结核其检出率达87%～92%，我院2例肠结核行腹腔镜手术，术中淋巴结取活检，报淋巴结结核，术中即可明确诊断。对不明原因的腹痛、慢性肠梗阻腹块病人要考虑到肠结核的可能,减少误诊,对有手术指征病人，特别是病情较重,尽早手术剖腹探查，术中快速冰冻切片病理检查明确诊断，以免延误手术时机，造成预后不良。本组2例增生型肠结核以急性肠梗阻入院后立即急诊手术，术中快速病理报：肠结核遂行肿物切除，术后抗结核治疗，预后良好，避免了较窄行肠梗阻及肠结核继续侵及肠管的发生。

　　2.3手术时机:目前国外对肠结核的手术治疗极为重视,这是因为有许多患者治疗时并未明确诊断,有的在治疗过程中仍有腹痛、腹泻及便潜血等不适,更为严重的是并发肠梗阻、肠穿孔、出血和肠瘘，导致腹膜炎的发生，使手术中肠管粘连导致术中分破肠管，广泛的粘连导致肠管切除范围不够或切除过多，致短肠综合征发生。另外由于病情的延续致腹腔广泛的粘连，使患者失去了腹腔镜手术的机会。对于内科保守治疗的患者若出现并发症,应该积极手术,尤其在肠梗阻、出血的患者以下7 项可视为手术指征:(1)急性肠穿孔引起的弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎、肠瘘。(2)急性肠梗阻,经短期保守治疗无好转,不能排除肠绞窄。(3)反复发作慢性肠梗阻,严重影响患者的日常生活、工作,或出现了反复肠道出血，贫血严重营养障碍。(4)腹部包块,不能排除恶性肿瘤应及早手术。(5)吸收不良综合症。另外若无紧急情况应常规抗结核2～6 周及全身营养支持。对已确诊为肠结核但无并发症发生时,可以以药物治疗为主,正规、联合、合理用药,持续1年左右,多可治愈。但对不能排除恶性肿瘤,有并发症出现,应及早手术治疗。特别是一些慢性反复发作经保守治疗疗效差的肠梗阻,尽早手术解除粘连压迫,恢复肠道功能甚为主要,一味保守治疗既使患者体力耗竭,又加重了其经济负担。笔者认为，随着手术技术的提高及微创外科应用，对于那些证实右下腹肿块且怀疑肠结核而无法确诊，曾发生过肠梗阻症状的病人，建议应用腹腔镜检查以求明确诊断，如良性的炎性肠道病，肿物较小不必行肠切除手术，可退镜中止手术。如诊断为肠结核，并存在肠系膜较多淋巴结转移，右下腹广泛粘连，虽然暂时未引起严重的肠梗阻症状，但随着病情发展不排除再次发生严重的肠梗阻，可行肠切除吻合术。

　　2.4术式选择:主要依据术中探查决定手术方式。 (1)出现并发症应根据情况决定术式;对于肠梗阻的病人应尽量采用少创方法,如腹腔镜及内镜下球囊扩张术; 出血的病人,应首先明确出血部位,可应用血管造影或核素显象;肠瘘患者应首先找到窦道位置, 其次在充分补充营养(持续静脉高营养) 后手术。(2)右半结肠切除或回盲部切除术。适用于病变位于回盲部、升结肠。(3)小肠部分切除。适用于病变位于小肠,如累及回盲部行回盲部切除术时，术中更应谨慎切除肠管，以免发生术后严重腹泻甚至短肠综合征。手术应珍惜每一寸肠管，仅需切除显著增厚变硬、成一瘤体样引起肠腔狭窄的肠管,而对其他仅肠壁增厚、浆膜层粟粒状小结节的小肠不宜过多切除,术后通过药物治疗多能治愈。本组1例中合并腹腔内广泛粟粒状结核病灶患者,仅切除病变较重的小肠，术后经药物治疗后痊愈。(4)肠粘连松解。适用于一些肠管广泛粘连引起梗阻,但手术不要求将所有粘连松解,仅需将束缚肠管造成梗阻的粘连、纤维索、结核灶剥脱、清除,达到解除梗阻,改善消化功能即可,而对肠管虽粘连成团块状,但其内容物能通过,不必强行分离,以免损伤肠壁造成术后更严重的粘连及肠瘘。笔者认为，应用腹腔镜技术行肠粘连松术，因腹部充气为CO2，防止因氧气氧化而造成的再次肠梗阻，另外肠管不接触手套或其他异物，均可防止二次肠粘连，具有独到的优势。(5)短路手术。仅适用于肠管粘连极为严重,病变肠段浸润广泛固定,分离困难,勉强分离容易引起术后肠瘘发生;或患者术中休克,体质虚弱,难于耐受过大手术创伤。(6)多脏器切除，本组1例腹壁结核大小约4cm×3cm×3cm，呈哑铃形侵及肝脏及部分横结肠，腹直肌受累，手术切除腹壁肿物及受累腹直肌及周围少量正常组织，切除肝脏结核性肿物及周围少量正常肝组织，切除部分横结肠，以免复发。1例腹壁结合呈哑铃形侵及回肠、腹壁肌肉及大网膜，切除腹壁肿物、肌肉、大网膜、部分肠管。术后患者随访无复发，提示手术可能会缩短抗痨时间,降低治疗复发，由于样本量较少，需长期积累病例，进一步观察。另外,随着腹腔镜技术在肠结核的应用，术后合理的肠内外营养，并给予联合、足量、全程的抗结核治疗9～12个月，肠结核的患者术后的生活质量及预后会明显改善[6]。

　　参考文献

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　　[3]Bolukbas C, Bolukbas FF, Kendir T, Dalay RA, Akbayir N, Sokmen MH, Ince AT, Guran M, Ceylan E, Kilic G, Ovunc O. Clinical presentation of abdominal tuberculosis in HIV seronegative adults. BMC Gastroenterol 2005; 5:21

　　[4]Kim YS, Kim YH, Lee KM, et al.Diagnostic guideline of intestinal tuberculosis[J].Korean J Gastroenterol.2009,53(3):177-86

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