肾脏病与透析肾移植杂志临床观察血液透析和继发性青光眼

　　肾脏病与透析肾移植杂志临床观察血液透析和继发性青光眼 推荐本站特色期刊：《肾脏病与透析肾移植杂志》是经国家科委批准、国内公开发行的专业学术期刊，面向国内外学者。自1995年起，已被确定为国家科委中国科技论文统计分析的统计源。发刊周期是两月一次。

　　【摘要】继发性青光眼是尿毒症患者在常规血液透析中发生的眼部并发症之一，其发生率极低，病理性高眼压、视乳头损害为本病主要体征。临床上由此导致的继发性青光眼在治疗上难以控制眼压，并且抗青光眼药物多数在肾功能不全时是禁用或慎用的。我院自1995年开展血液透析，治疗人数526例，合并有继发性青光眼3人，患病率约占0.006%。

　　【关键词】肾脏病与透析肾移植杂志,青光眼,长期血液透析,眼压控制效果

　　在眼科临床工作时，偶遇患者因长期血液透析而导致高眼压性继发性青光眼，肾内科在我科会诊下而对患者治疗，现将3例长期血液透析而致继发性青光眼报道如下：

　　一.患者 男 25岁 肾内科诊断：慢性肾衰竭(CKD5) 肾性贫血 肾性高血压。入院时：尿素12.9mmol/L、肌酐800.55mmol/L、尿酸689.96umol/L、β2微球蛋白36.83mg/L。于1998年4月开始行血液透析治疗，药物控制血压，但波动较大(180-150/120-100mmHg之间)，每周透析2次，使用普通肝素抗凝。2004年8月12日约在透析2小时后出现右眼视物不清、虹视、同侧偏头痛、恶心、呕吐。透析结束后来我科会诊，诊断为：右眼继发性青光眼。检查所见：右眼视力0.04 ，眼压T+3，角膜雾状水肿，前房稍深，房角仅能见到睫状体带，瞳孔散大6mm,对光反射消失，眼底隐约见杯∕盘比正常。立即给予甘油果糖、毛果云香碱应用，3小时后疼痛仍不能缓解，加用醋钾唑胺口服，次日缓解，测右眼压28mmHg。以后每于血液透析1-2小时后反复出现上述症状，因降眼压药物效果不好，故不再坚持应用药物治疗，视力逐渐下降，约半年后右眼视力仅为光感，眼压波动在10-16mmHg范围内，眼底检查可见视神经萎缩状。

　　二.患者 男 38岁 肾内科诊断：慢性肾衰竭(尿毒症) 肾性贫血 肾性高血压。于1996年开始血透治疗的，使用碳酸氢盐、普通肝素抗凝，每周透析2次。于2006年7月8日进行血透1小时后，出现右眼视物不清、同侧偏头痛、恶心、呕吐等症状。我科会诊：右眼压58.9mmHg,角膜雾状水肿，前房稍深，房水轻度血性混浊，瞳孔散大6mm，眼内窥不清，立即甘油果糖、毛果云香碱、卡替洛尔等治疗，效果不理想，2天后疼痛缓解。自此后每于血透1小时后再次出现上述症状，一月后行“右眼睫状体冷凝术”，但眼压不能控制，半年后右眼球萎缩，疼痛停止。又于2010年5月9日左眼也出现反复高眼压症状，给予甘露醇、布林佐胺等应用，在药物治疗无效下行“左眼前房穿刺”，疼痛稍缓解，次日左眼视力降为光感，眼压31mmHg,房角可见巩膜突，眼底视乳头未见异常。当再次血透时左眼重现高眼压症，未继续给予降眼压等对症治疗。二月后左眼光感消失，眼压波动在14mmHg以下，眼底检查视神经呈萎缩状。

　　三.患者 男 34岁 肾内科诊断：慢性肾炎(13年) 肾性高血压，因尿毒症于2002年开始血液透析治疗，每周一次。由于患者经济不佳，各家医院长期门诊透析治疗，故资料缺少。2009年来我院透析时出现左眼胀痛，视力下降，指测眼压T+2，眼底朦胧，可见视网膜有片状出血灶，诊为左眼继发性青光眼。应用甘露醇、卡替洛尔等治疗，降眼压效果不理想，仍然高眼压，半年后左眼失明，疼痛停止。

　　讨论

　　本文3例患者均为长期血液透析间而发生继发青光眼，每例患者高眼压发作均在透析后出现。从理论上讲，血液透析改变了全身血液的渗透压及动力学，对眼压应该有影响。

　　1.尿毒症即慢性肾功能不全，是在各种慢性肾脏疾病的基础上以肾功能减退、代谢产物储留、水电解质及酸碱平衡失调为主要表现的症候群。由于代谢产物储留至导致消化道、心、肺、神经、肌肉、皮肤、血液和眼部出现病变。呈现广泛的全身中毒症状。这些患者多伴有心脏病及高血压等全身严重疾病，往往忽视眼部的症状。随着血液透析治疗技术的改进和完善，尿毒症患者存活率大大延长，改善视功能成为提高生存质量的重要内容。

　　2.眼压在透析期间升高的报道：Sitprija[1]等，于1964年最早研究并发现血液透析中患者眼压升高的变化。动物研究发现41.8%的尿毒症狗在透析中 眼压较对照组高。而临床研究发现大多数尿毒症患者平均眼压升高4-8mmHg.

　　3.Burn[2]观察到约1/3的长期血透患者出现眼压升高。提出房水流出功能对眼压的影响，血透期间眼压升高与血浆渗透浓度快速下降引起脑水肿有关。透析期间血浆渗透浓度的迅速下降形成血浆和眼内的渗透压递度，导致水分渗入眼内。

　　4.房水由分泌和超滤作用形成，其中超滤作用占25%左右，而毛细血管内压与眼压、血浆渗透压的平衡是维持超滤作用的主要因素。血浆渗透压下降将使房水生成增多，透析后血浆渗透压由于尿素氮、肌酐的清除，血浆晶体渗透压下降而降低，故可引起房水生成增加致眼压升高。

　　5.血液透析时晶体中尿素氮不能随血液中尿素氮迅速下降而下降，晶体内与房水间渗透压失衡，晶体吸收水分而膨胀，晶体虹膜隔前移，前房角变浅，房水排出受影响，流畅系数下降。综上，房水生成增加和排出受阻导致了眼压升高，当眼球自我调节失代偿时，眼压呈病理性升高，最终诱发青光眼。

　　6.尿毒症病人体内代谢产物的毒素，如胍类、酚酸等抑制血小板因子的释放，以及二磷酸腺苷积聚(ADP)，同时有血小板内5-羟色胺(5-HT)和ADP水平下降，环磷酸腺苷(CAMP)升高和花生四烯酸代谢产物致血小板产生血栓素A2(TXA2)减少，影响尿毒症病人的凝血机制，导致视网膜缺血、缺氧微循环循环障碍，释放血管形成因子，引起虹膜产生新生血管，使小梁网被纤维血管阻塞，房水排出障碍。

　　7.血液透析患者全身肝素化致凝血机制失调，血管通透性增高，血管脆性差，易致眼内出血，堵塞房角功能从而使眼压升高，一旦有眼部出血倾向，应用无肝素透析，纠正出血倾向。

　　8、血透时低血压、高血压是诱发青光眼的危险因素[3]

　　此外，对尿毒症病人须加强支持治疗，注意改善病人的营养状况，适当补充维生素、蛋白质、铁剂和叶酸，积极寻找和去除导致贫血等非常重要。在开始血液透析时要定期复查眼压、眼底情况以及血小板和凝血因子。临床观察部分血透患者在血透时出现高眼压，肾内科医师应警惕一些眼压升高的临床表现如:瞳孔散大、视力下降、同侧偏头痛等症状，应立即请眼科医师协助诊治，共同降低青光眼而致视神经的损害。

　　参 考 文 献

　　[1]Sitprija V，Holmes JH,EIIis PP. Changes in intrsocular pressure during hemodialysis. Invest Ophthalmol Vis Sei, 1964,3;273-283.

　　[2]Bum RA.Intraocular pressure during hemodialysis,Br J Ophthalmol,1973,57:511-513.

　　[3]姚克.青光眼.北京：人民出版社，1996,350.