中医正骨透视跟骨关节内骨折的并发症

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　　【关键词】 中医正骨,跟骨,骨折,并发症

　　跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，大约占跗骨骨折的65%，占所有骨折的2%[1]。多数跟骨骨折发生在男性青壮年，可以造成长期的残疾，对社会经济有显著的影响。目前，该病所有治疗方法的疗效均不理想，由于跟骨骨折本身病理解剖、病理生理的复杂性，治疗方法的不确定性，导致跟骨骨折本身以及治疗过程中并发症发生率较高。本文对跟骨骨折并发症的诊断、治疗和预防作一全面的回顾。

　　1 肿胀与水泡

　　几乎所有的急性跟骨骨折都伴有明显的软组织肿胀，水泡可以加重肿胀的复杂性。水泡可以在伤后24～48 h发生于足部的任何地方，其内容可以是清亮的液体，也可能是血性液体。水泡发生在真皮层和表皮层的交界处，其内容液体是无菌的漏出液[2]。如果真皮层仍然附着有上皮细胞，液体是清亮的;如果真皮层的上皮细胞已经完全脱落，就会出现血性液体。骨折后出现广泛的水泡是切开复位内固定的相对禁忌证，必然影响手术时机。如果随后的手术切口经过水泡，可出现切口的愈合问题或者感染[3]。因此，手术切口要避开水泡。对于水泡的治疗方法已有非常多的报道，如抽吸、去除水泡+磺胺嘧啶银外敷，以及对水泡本身不加处理并给予松的厚敷料覆盖等等，但是治疗效果无明显差异[3]。

　　2 切口裂开与术后感染

　　切口问题是跟骨骨折手术治疗最常见的并发症[4]，切口裂开又是其中最为多见的。术后切口裂开常发生于切口的拐角部，被认为是皮瓣尖部坏死引起的[1]。术后应该警惕切口裂开的发生，一旦发生要采取措施防止裂口扩大，停止足踝部所有的活动。切口裂开最晚可以发生在手术后4周。可以通过每天换药治疗已经裂开的切口，肉芽生长需要6～8周，负重必须推迟到切口愈合以后。如果不成功，需要行皮瓣移植。

　　避免切口裂开的措施包括手术时机的正确选择、肿胀的消除以及细致的手术操作。经外侧扩大的手术入路进行跟骨手术，强调锐性分离自皮肤到骨膜的全厚皮瓣，保证皮瓣的完整性，从而保护皮瓣的活性。使用非牵拉技术暴露切口，该技术不能使用拉钩，特别是自动拉钩，而是使用克氏针，从而避免损害皮瓣的血运。缝合切口使用Allgower缝合法[5]，术后3周拆线避免切口裂开。

　　单层皮肤缝合、高体质量指数(BMI)、手术时机过于延迟、吸烟、糖尿病、开放性骨折被认为是切口裂开的危险因素，如果出现一个以上的危险因素，建议非手术治疗[6]。

　　3 骨筋膜室综合征

　　跟骨骨折后病人出现足部骨筋膜室综合征的原因包括松质骨块的出血、跖筋膜对软组织的束缚、挤压及高能量损伤。跟骨骨折后足部骨筋膜室综合征的发生率为10%～50%[7]。

　　当怀疑足部骨筋膜室综合征时应该进行筋膜室压力测定，包括跟骨间室、内侧间室、外侧间室、浅间室以及骨间间室，当压力达到4 kPa，或者在舒张压的1.33～4.00 kPa以内时被认为是筋膜切开减压的手术指征[8]。

　　没有被发现或没有得到治疗的足部骨筋膜室综合征可以出现各种后果，大约有50%的病人出现跖肌瘢痕化、爪形趾，跖神经的分布区出现持续性疼痛，甚至出现涉及小腿后侧深筋膜室的广泛的坏疽，导致截肢[9]。

　　4 神经损伤

　　急性神经损伤多是医源性的。跟骨外侧入路手术最容易损伤腓肠神经[1]。PALEY等[10]报道，在通过内侧入路进行跟骨骨折手术的44例病人中，有11例发自胫后神经的跟内侧神经受到损伤。通过外侧入路进行跟骨手术，自外侧向内侧钻孔或打入螺钉、钢针时有损伤跖内、外侧神经的风险。熟练掌握解剖知识和细致的手术技术是避免医源性损伤的根本。

　　在复杂的跟骨骨折或开放性跟骨骨折的治疗中，采用外固定支架，在经皮穿针的过程中有可能导致神经损伤[11]。熟悉局部的横断面解剖是避免该类并发症的主要措施。

　　晚期的神经损伤多由软组织瘢痕、骨畸形愈合或骨突引起的神经嵌压所导致，这种损伤非常多见于跟骨骨折的保守治疗[13]。跖内外侧神经、跟内侧神经、腓肠神经都可能被嵌压引起疼痛，最突出的临床表现是神经分布区持续性疼痛，不管休息还是站立时都存在，以夜间疼痛最为明显。临床检查可以发现嵌压部位神经Tinel征阳性。用麻醉药物进行试验性的神经阻滞有助于诊断。对这些病人多可行保守治疗，包括调整鞋子、理疗等，还可以局部注射糖皮质激素。手术治疗包括仔细的神经松解术和神经减压术。难治的、浅在的、发生于神经断端的神经纤维瘤可以通过保守治疗、切除或残端转位埋置来治疗。

　　5 创伤性关节炎

　　跟骨骨折后创伤性关节炎常见于两个关节，即距下关节和跟骰关节。

　　5.1 距下关节创伤性关节炎

　　跟骨骨折切开复位的目的之一是使后关节面解剖复位。后关节面的退化速度是非常快的，如果该关节的复位不够，或者螺钉进入关节间隙内，或者在受伤的同时发生了关节软骨的广泛破坏，可以导致严重的疼痛和功能障碍，当关节软骨受到损伤后，即使关节得到了解剖复位也不可避免地要发生距下关节炎。

　　如果距下关节创伤后关节炎通过临床表现和影像学检查得到了确诊，可以首先通过非手术途径来治疗，如调整鞋子，使用矫正支具或非甾体类抗炎药，如果这些治疗措施无效，应该取出内固定物进行原位的距下关节融合术，该手术利用自体松质骨移植和大的空心螺钉来完成。MYERSON等[13]认为，对于创伤性距下关节炎最好的治疗措施是距下关节融合术，包括原位融合和牵引骨块垫高融合。

　　5.2 跟骰关节创伤性关节炎

　　跟骰关节创伤性关节炎可以发生在非手术治疗以后，也可以出现在手术治疗以后，特别是手术中如果没有将跟骨骨折的前外侧骨折块准确复位更容易导致该关节创伤性关节炎的发生。如果跟骰关节被确认是疼痛的部位，可以先进行非手术治疗，如果无效进行手术融合。

　　6 与腓骨肌腱有关的并发症

　　通过踝关节的任何肌腱都可能因跟骨骨折发生损伤，原因包括骨折边缘的刺伤、肌腱的脱位和嵌压，骨折的畸形愈合也可能导致肌腱挤压。另外，植入的内固定物也可以干扰正常的肌腱功能。在经过踝关节的所有肌腱中，以腓骨肌腱的并发症最为多见。

　　6.1 腓骨肌腱炎

　　该并发症普遍出现在保守治疗以后，多是由于跟骨外侧壁向外突出导致腓骨肌腱的半脱位将腓骨肌腱挤压于跟骨外侧壁与腓骨尖之间，或引起腓骨肌腱的完全脱位导致腓骨肌腱炎。手术治疗以后也会出现腓骨肌腱的嵌压，导致腓骨肌腱炎。术后，由于手术入路或内固定物的原因可以导致腓骨肌腱的粘连或者瘢痕形成，确诊以后，如果非手术治疗无效，可以通过手术进行肌腱粘连松解或取出内固定物。

　　6.2 脱位

　　有时人们可以根据触诊作出腓骨肌腱脱位的诊断。大多数情况下，在将跟骨外侧壁复位后腓骨肌腱就会复位，但是有时在完成跟骨骨折的内固定手术后，腓骨肌腱仍然不能复位，这时候应该通过软组织手术来矫正这个问题[14]。

　　7 踝部疼痛

　　当病人的距下关节变得僵硬后，该关节的内外翻能力丧失。踝关节与距下关节是成对的，通过相互关联的关节运动来完成踝部的活动，当距下关节功能丧失后，该部位的侧方运动只能由踝关节来完成[17]。但是踝关节本身的结构不是用来进行这种活动的，久而久之，病人发现外踝疼痛，常常是以慢性扭伤的形式出现。对该疾患的治疗以非手术治疗为主，包括非甾体类抗炎药的应用，使用支架等，都是为了减轻症状。出现难治性疼痛则需要进行MR检查以便排除踝关节部位的其他病变。

　　8 足踵部骨突

　　跟骨骨折后在足跟的跖面可能会出现痛性骨性突起。如果非手术治疗如跟垫等无效可以通过手术非常容易地切除，该手术是由COTTON在1921年描述的技术发展而来的，该技术避免了可以引起痛性瘢痕的跖侧切口[1]。

　　9 足跟脂肪垫疼痛

　　当足跟脂肪垫特有的组织结构被破坏以后，可以导致慢性的足跟脂肪垫疼痛。BARNARD等[15]报道，通过手术治疗不能有效地缓解足跟脂肪垫的疼痛。目前认为对这个问题还没有有效的治疗措施。

　　对该问题的有效解决依赖于明确的诊断。JORGENSEN[16]推荐使用负重与不负重时的足跟脂肪垫压缩系数的比较来估计其对冲击力的吸收能力。但是由于脂肪垫本身的厚度和弹性受到年龄等因素的影响，因此目前还缺乏有效的诊断方法。

　　10 跟骨骨折畸形愈合

　　跟骨骨折畸形愈合也可以引起很多功能障碍，包括跟腓撞击导致腓骨肌腱损害，距下关节和跟骰关节的创伤性关节炎，后足变形导致步态和穿鞋的改变以及胫骨后肌腱的干扰等，从而引起疼痛和功能障碍等[1]。

　　目前，跟骨截骨加距下关节融合术是治疗跟骨骨折畸形愈合的主要的有效方法。该方法是沿着原发性跟骨骨折线重新造成新鲜的跟骨骨折，利用内固定来恢复跟骨的正常解剖形状。跟骨结节骨折块向内移位到载距突骨折块的下方，同时矫正内翻角，自体骨植骨完成距下关节融合。该手术不是依赖植骨块来矫正畸形，其核心是通过截骨再次生成原发性骨折线对骨折块的位置进行重新排列。该手术可以在恢复跟骨高度的同时恢复跟骨的宽度。

　　跟骨骨折是复杂的四肢骨折[17]，目前切开复位内固定治疗跟骨骨折已经成为主要治疗方法，但是骨折本身以及手术治疗存在许多并发症，只有了解这些并发症的发生原因，才能对它们进行治疗甚至避免这些并发症的发生。

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