比较容易发的c刊探究创伤

　　【关键词】比较容易发的c刊,创伤研究

　　创伤是医学中最古老又最新颖的课题。说它古老，因为自有人类出现起就有了创伤;说它新颖，是因为近几十年来，随着城市建设和交通的高速发展，以及汽车数量的急剧增加，创伤呈不断增多之势。现全球每年因创伤致死者数百万人，受伤数千万人以上，故有人将创伤称之为“发达社会疾病”，或称“现代文明的孪生兄弟”。在美国，创伤是第4位死因，而20世纪初仅为第7位死因;在我国，创伤已成为城市中的第5位死因，农村中为第4位死因。此外，创伤多发生在青壮年，对社会劳动力的影响很大，其潜在寿命丧失年数(指平均寿命与死亡时年龄之差，即YPLL)远大于其他疾病。由此可见，创伤对人类的生命健康和社会发展已构成巨大威胁，应当引起全社会更多的关注。

　　1 创伤流行病学

　　现代医学研究表明，创伤像肺癌、冠心病、疟疾等疾病那样，也有一定的流行病学规律可循。所有创伤，特别是交通伤，常好发于一定的人群，如一定的年龄、职业、性别、个人心理素质、文化教养等，随着研究的深入和拓宽，一门新的学科应运而生，这就是创伤流行病学。它是研究创伤发生、影响因素、流行规律和预防措施的一门分支学科[1]。

　　近年来，不少研究创伤流行病学的学者集中于调查和分析交通事故的好发因素，如人-车-路-环境间的平衡状态，各个环节在造成车祸中的作用等。国内外的统计资料表明，造成车祸的原因很多，但95%左右是人的因素，如司机过劳、驾车时精力不集中、开车前饮酒或服用兴奋剂、超速开车、违章驾驶、行人不遵守交通法规等，共同的特点是安全意识淡薄。由此可见，提高所有道路使用者的交通安全意识，安全教育与惩罚相结合，就可大幅度减少车祸及其所致的伤亡。

　　另一项重要研究是探讨某些人在生理、心理方面的缺陷而表现出来的一定事故倾向性。如能在考驾驶执照时就进行检测，查出有事故倾向性的人，不发给驾驶执照或进行特殊培训，则可消除引起车祸的部分隐患。

　　2 道路交通伤

　　全球每年因交通事故致死人数约120万人，受伤约3 000万至5 000万人。

　　WTO预计，至2020年，道路交通伤致死和致残人数将增加60%，在全球疾病和伤害负担(含早死和伤残所致的寿命损失年数)中将由1990年的第9位跃升至第3位[2]。

　　行人、骑自行车者、摩托车手、电动自行车者受到的保护最少，是“易受伤的道路使用者”，欧洲的一项研究显示，按出行公里数计算，与小轿车驾驶员死于车祸的可能性相比，骑自行车者是8倍，步行者是9倍，骑摩托车者是12倍[2]。

　　2004年，我国道路交通事故517 889起，死107 077人，伤480 864人，直接经济损失约24亿元人民币，万车死亡率9.93人，10万人口死亡率8.24人[3]，是车祸和死亡人数最多的国家。

　　近20年来，国内交通医学方面作了不少工作[4-7]，主要进展有以下几方面。

　　2.1 实验平台 在第三军医大学交通医学研究所建立了不同大小和功能的生物撞击机实验平台，可以做不同大小动物的交通伤模拟实验;2004年又建立了轨道式生物撞击机实验室，可进行实车碰撞，真实模拟乘员和行人的交通伤。

　　2.2 生物力学 先后对颅脑、胸部、腹部、脊柱等部位交通伤的生物力学机制进行较广泛的研究。提出了颅内应力集中和剪切力是引起颅脑损伤的主要原因;高速牵张变形致心脏破裂;剪切力致肺表面损伤;微血管扩张性撕裂致肺内出血;腹腔脏器不均匀性的相对位移和变形致脏器撕裂和肝内血流压力剧增，由此发生肝内点片状出血;此外，还揭示粘性标准(即躯干变形的瞬间速度V与压缩程度C的最大乘积)与伤情的关系最为密切，两者间呈“S”形曲线关系，粘性标准可作为有效的伤情指数和诊断指标。

　　2.3 救治 1986年，政府公布“120”为全国统一的急救电话号码，从而有效地提高了交通伤救治水平。全国各地参考国外急救医疗服务系统(EMSS)建立了急救网，除院前救治外，还强化了急诊科救治和重症监护室救治，三个环节相互衔接。一些大医院开展了“一体化”救治，提出入院后救治的“黄金1小时”和“铂金10分钟”的理念，从而提高了救治水平，但也存在不少问题，如院前急救网不够健全，到达现场时间不够快，急诊科与各专科的关系还不够规范等等。

　　2.4 交通心理 主要研究驾驶员的知觉和认知(如反应时间、动态视觉、判读距离、注意广度等)、状态(疲劳、精神压力、清醒程度等)、事故倾向性(约6%～8%的驾驶员有事故倾向性，造成的车祸占30%～40%)等。

　　3 组织工程和组织修复

　　组织工程是近20多年来发展起来的一项新的医疗技术，它不仅提供了新的治疗方法，而且提出了复制“组织”、“器官”的新理念。其基本原理是：从机体获取少量活组织，将其中的功能细胞分离出来进行体外培养扩增，然后与可降解吸收的三维支架材料按一定比例混合，植入体内病损部位，最后形成所需要的组织或器官，以达到创伤修复和功能重建的目的[8]。

　　动物实验显示，应用骨髓基质干细胞(BMSC)修复关节软骨缺损和应用脂肪干细胞体外构建软骨等均获得初步效果。临床上，用患者自体骨髓基质干细胞作为种子细胞修复颅骨缺损、齿槽裂骨缺损、颅面部骨凹陷畸形及四肢骨缺损填充等也取得较为满意的疗效。组织工程化骨可在缺损区内长期稳定存在(随访3年以上)，基本恢复了患区支撑、保护等原有功能[9]。组织工程皮肤已有数种商品，并已广泛应用于临床[10,11]。实验显示，在表皮、真皮及毛囊等部位均已成功分离培养出增殖力很强的皮肤干细胞。

　　用猪自体真皮成纤维细胞为种子细胞，也成功修复自体的肌腱缺损，其形态和功能与正常肌腱非常接近[9]。

　　最近研究还表明，成年人第二代真皮成纤维细胞与第二代肌腱细胞基因表达谱极其相似，从而提示今后有可能用成纤维细胞作为肌腱组织工程种子细胞以修复缺损的肌腱。

　　干细胞在组织修复中有重要作用。有证据表明，在皮脂腺、毛囊周围的干细胞具有多潜能性，这类干细胞可迁移至毛囊以外产生新生的上皮，真皮中的某些干细胞可产生软骨、肌肉、神经元类的细胞。毛囊周围的祖细胞在创伤时可变为成纤维细胞。肌肉的再生可来源于骨髓源性的多能干细胞及神经干细胞。神经干细胞可诱导成星形胶质细胞，重建损伤前的微环境，也可诱导成少突胶质细胞，促进髓鞘的再形成。利用成体干细胞可塑性治疗心肌梗死和下肢缺血性疾病已获得初步成效[12]。

　　利用组织工程制成具有活性表皮和真皮结构的复合皮肤。应用脱细胞异体真皮作为支架，与网状自体薄皮片复合移植，其皮片韧性、外观收缩程度均较为理想[13]。

　　4 损伤控制手术

　　损伤控制手术(damage control operation, DCO)是近20年来提出并应用的实用外科原则，其目的是稳定伤情，避免生理潜能进行性消耗，为确定性手术赢得时间。

　　大多数严重多发伤可按常规手术方式进行，仅少数患者生理潜能临近或已达到极限，虽然技术上可完成Ⅰ期修复和重建，但机体本身难以承受或环境不允许，此时需作DCO，适应证的选择取决于以下几个方面。①环境因素：如前线手术队或事故现场离大医院很远。②生理潜能参数：如复苏和手术时间>90min;严重代谢性酸中毒pH<7.30;体温<35℃;凝血机制紊乱或机械性出血;输血量>10单位。根据上述生理潜能参数作为DCO适应证常为时已晚，故应在这之前实施。③创伤类型：这是决定DCO的主要依据，如高动能躯干钝性创伤;多发性躯干穿透伤;大血管伴多脏器伤;多体腔内致命性大出血;复杂脏器损伤等[14]。

　　治疗步骤如下：

　　4.1 急救手术 控制出血和感染，作胃小肠破裂修补，紧急时仅用钳夹住空腔脏器破裂处、结肠造瘘等，简易关闭胸腹腔。

　　4.2重症监护 手术后尽快送至重症监护室处理，主要任务是恢复血容量、复温、纠正凝血机制紊乱、纠正代谢性酸中毒。

　　4.3 确定性手术 待生理功能基本恢复正常后，作确定性手术。

　　5 颅脑伤

　　最近美国国立神经疾病与脑卒中研究所(NINDS)对大宗病例进行了分析，结果显示，在谷氨酸受体拮抗剂、激素、自由基清除剂、钙拮抗剂、生长激素/胰岛素样生长因子、缓激肽拮抗剂、抗癫痫药等药物都没有对颅脑创伤有确切的临床治疗效果[15]。

　　目前认为有希望的药物包括：黄体酮、镁离子、大剂量白蛋白和胆碱脂酶抑制剂——安理申等，但尚需大量临床研究方可得出结论。

　　弥漫性轴索损伤(DAI)在重型颅脑损伤中发生率为28%～42%。创伤可引发非离断性轴索损伤，胞浆蛋白降解酶如Calpain抑制剂能减少伤后轴索肿胀及继发性断离。

　　多中心前瞻性临床对照研究发现，重型颅脑损伤合并恶性颅内压增高，标准外伤大骨瓣减压既简单又安全，疗效优于常用开颅骨瓣[16]。

　　颅脑伤后的继发性损伤已引起广泛重视。目前研究认为，内源性损害因子如乙酰胆碱、兴奋性氨基酸、内源性阿片肽、氧自由基以及炎症反应失控等是继发性脑损害发生的主要机制。

　　已发现神经干细胞在一定条件下能分化成神经元，已有人从颅脑损伤病人的脑挫伤组织中分离出神经干细胞，体外增殖后再输入脑挫伤区，期望能促进脑功能恢复[16]。

　　6 创伤骨折

　　6.1 骨折复位技术的发展 近年来AO学者提出的生物学固定新概念(biological osteosythesis,BO)，已在我国创伤骨科界得到认可，其主要内容包括：①远离骨折部位进行复位以保护骨折局部软组织的附着;②不强求骨折的解剖复位，关节内骨折仍要求解剖复位;③使用低弹性模量的内固定物;④减少内固定物与骨皮质之间的接触面积。在此理念的影响下，间接复位技术相应问世，这一技术又被称为韧带整复术(ligamentotaxis)。由于骨端血供破坏少，骨愈合的速度较直视下的解剖复位明显加快，这对粉碎性骨折尤为有利[16]。

　　6.2 骨折固定系统的发展 在BO概念指导下，配合间接复位技术，内固定系统在材料和构型上都有很大发展。低弹性模量固定物材料仍以钛合金材料最为理想。

　　6.3 骨组织工程的研究 是组织工程研究领域中最为活跃的一部分，组织工程学的发展将为创伤骨科的临床治疗提供新的治疗手段与技术。

　　7 结束语

　　创伤的基础和临床研究近年来均取得较大的进展，但是距离保护人民健康的要求仍相差甚远。创伤，特别是交通伤，急剧增多的势头尚未得到有效的遏制。

　　应当强调，创伤在很大程度上是可以预防的，如果预防工作做得好，全民预防伤害的意识提高，创伤会大为减少。其次，创伤医学与诸多学科相互交叉，既涉及到预防医学、临床医学和基础医学，又与医学以外的其他学科密切相关，如能做到多学科的协作研究，特别是医学和工程技术两方面专家密切合作，必将会大大降低创伤的发生率和死亡率。

　　【参考文献】

　　[1]王正国.创伤流行病学.见:王正国主编.创伤外科学[M].第1版,上海:上海科技出版社,2002,13-15.

　　[2]Peden M,Scurfield R,Sleet D,Mohan D,et al.World Report on Road Traffic Injury Prevention[R].WHO Genera.2004,3-29.

　　[3]公安部交通管理局,中华人民共和国道路交通统计年报[R](2004年度).

　　[4]Wang ZG,Road Traffic Injuries[J].Chin J Traumatol.2003,6(5):259-264.

　　[5]王正国.新世纪道路交通事故的发生趋势[J].中华创伤杂志,2002,18(6):325-328.

　　[6]王正国.我国交通安全现状[J].中华医学信息导报.2004,19(1):10.

　　[7]周继红,王正国.我国交通伤研究进展[J].中华创伤杂志.2005,21(1):71-73.

　　[8]Stock UA,Vacanti JP,Tissue Engineering:Current State and Prospects[J].Annu Rev Med.2001,52(1):443-445.

　　[9]曹谊林,周广东,刘伟,等.组织工程与创伤医学[J].中华创伤杂志,2005,21(1):25-27.

　　[10]Buinewicz B,Rosen B.Acellular Cadaveric Dermis (AlloDerm):a New Alternative for Abdominal Hernia Repair[J].Ann Plast Surg.2004,52(2):188-194.

　　[11]Fivenson D,Scherschum L.Clinical and Economic Impact of Apligraf for the Treatment of Nonhealing Venous Leg Ulcers[J].Int.J Dermatol.2003,42(12):960-965.

　　[12]Orlic D,Kajstura J,Chimeti S,et al.Bone Marrow Cells Regenerate Infracted Myocardium[J].Nature,2001,410(6 829):701-705.

　　[13]付小兵,程飚.创伤修复和组织再生几个重要领域研究的进展与展望[J].中华创伤杂志,2005,21(1):40-44.

　　[14]王一镗.严重创伤救治的策略——损伤控制手术[J].中华创伤杂志,2005,21(1):31-35

　　[15]只达石,张赛.颅脑创伤药物治疗的新进展[J].中华创伤杂志,2005,21(1):50-52.

　　[16]王正国.创伤医学研究进展[C].中华医学会成立90周年庆典“五年学科进展专辑”,2005，208-219.