整合基本医疗保险制度可行性与路径研究

　　摘要：当前基本医疗保险制度在整合城乡居民医疗保险制度之后，制度碎片化现象依然严重，城镇职工医疗保险制度与城乡居民医疗保险制度之间存在较大差异，为更好实现制度公平性，提高医疗保险制度运行效率，保障人民健康，进一步整合基本医疗保险制度，实现一体化统一高效的医疗保险制度存在必要性。通过深入剖析整合过程中存在的障碍与问题，结合当前制度发展现状提出在整合过程中应统筹规划，采取渐进式改革，从最初允许差异性到逐步缩小不同碎片化制度下人群间的差距，逐步取消制度间的壁垒，按照既定步骤逐步阶段性的推进医疗保险制度的一体化改革。

　　关键词：基本医疗保险制度;制度整合;制度一体化

　　一、问题的提出

　　中国医疗保障模式经历了计划经济时代下的福利型医疗保障模式向社会主义市场经济下的社会保险型模式的转变。中国社会保险型模式下，其制度体系经历了“三轨制”到“双轨制”的变化。目前,参加基本医疗保险的社会总人口已经达到95%以上，基本实现了“全民医保”，而且医疗保险保障水平持续提高。

　　我国的基本医疗保险制度已经完成基本转型，在为这一重大进步欢欣鼓舞的同时，还应看到现行基本医疗保险制度存在制度分割，公平性不足;权责关系不明确;基金统筹层次低;基金持续性不足;多部门混乱管理等问题。从根本上看，这与基本医疗保险制度的制度设计有关，需要通过进一步整合现行的“双轨制”医疗保险制度，促进医疗保险制度一体化来解决。本文着重研究医疗保险制度的整合问题，即如何将现行的职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险整合为一个科学、统一的医疗保险制度。

　　医疗论文范例：精准扶贫中新农合大病医疗保险问题与对策

　　二、医疗保险整合的必要性

　　当前我国社会主要矛盾发生了变化，我国当前时期社会主要矛盾的变化对医疗保险制度所承担责任，所发挥功能提出了更高的要求，基本医疗保险制度整合大势所趋。进入新时代后，人民对美好生活的向往和医疗需求的持续增加与目前医疗保障和服务资源不足且配置不合理的矛盾不断加剧，需要积极推动医保制度改革，实现医疗保险制度形式和实质的公平统一，解决好发展不平衡不充分问题。这是新时代中国特色社会主义理念的要求。

　　进入中国特色社会主义新时代，社会主要矛盾发生变化的同时，国家根据我国实际国情，关于医疗保障领域的方针政策也发生了转变。要实现“健康中国”的发展战略，就必须打破制度分割，公平待遇，实施医疗保险一体化;医疗保险一体化也是中国医疗保障高质量发展的必然要求;是健全“全民医保”制度的必然之路。医疗保险一体化的实质是城乡基本医疗保险一体化，有利于打破医疗城乡差距，医疗地域差距。

　　医疗保险制度的政策发展为医疗保险进一步整合准备了条件

　　近年来，党和政府在多次重要的会议上都谈到了社会保障的重要性，特别是医疗保险改革、医疗保险的城乡一体化整合等工作都受到国家重视，并出台了相应的政策性要求。国发〔2016〕3号文件明确指出，要建立统一的城乡居民基本医疗保险，并对城乡居民医保整合工作做出明确的规定。该文件的出台，预示着我国基本医疗保险城乡分割“二元结构”的终结。30个省份及新疆生产建设兵团相继出台文件对制度整合进行了全面部署。全国334个地市(不含京津沪渝)有85%已经出台方案，65%启动运行，已整合地区运行总体平稳。截至目前，全国基本医疗保险80%以上的统筹地区、80%以上的参保人员、11亿人口已纳入人社部门统一管理，形成了全民基本医保“大社保”一体化管理服务格局。医疗保险制度的政策发展为医疗保险进一步整合准备了条件。

　　现行医疗保险制度存在问题要求医疗保险制度进一步整合

　　“双轨制”基本医疗保险制度的建立一定程度上改善了中国医疗保险制度的不足，但“双轨制”下基本医疗保险制度依然存在许多问题。

　　一是针对不同人群的制度分割体系。二是权责关系不明确。三是制度实施中，基金统筹层次低，筹资水平不高，商业医疗保险在现行制度下活力不足。四是基金持续性不足。五是建立城乡居民医疗保险后，医疗保险分部门的局面没有得到有效改善，“三龙”治水的局面依然存在，管理效率不高。

　　三、整合的路径探索

　　(一)循序渐进地不断完善制度设计

　　资金筹集中，初期可借鉴居民养老保险设置缴费档次的经验，允许建立缴费与待遇分层选择的阶段，让居民能够个人收入情况选择不同的缴费档次，随着档次的不断提高最终与职工医疗保险的缴费水平接轨，但是不同缴费档次必须对应享受医疗报销待遇。

　　在待遇支付上，要以保障基本医疗卫生需求为基础，实现公平就医。待遇标准的逐步统一要求考虑各地实际情况，统一的待遇支付需要全国统一的医保目录，通过医保谈判不断调整目录。创新支付方式以实现对就医行为和医疗服务提供行为的约束。

　　在基金管理模式上，整合过程中充分利用个人账户，以家庭为单位进行参保，探索家庭联保的改革方式，个人账户中的资金可用于职工家属作为居民的医保缴费，提高居民医疗保险资金的筹集能力的同时将职工和居民以家庭为纽带逐步过渡整合起来。

　　制度整合衔接过程中必然要实现医疗保险统筹层次的提高，结合不同地区的经济发展水平，阶段性分地区的提高医疗保险统筹层次，经济水平较高的地区居民缴费能力较强，整合速度可以加快，可以先行较高的统筹层次，从县市级过渡到省级再到区域，最终实现全国统筹的一体化医疗保险制度。

　　(二)构建统一化的管理模式

　　为形成统一的医疗保险制度，首先应该逐步结束分散化管理，理顺管理体制，建立统一的管理机构来集中管理医疗保险事务。不同制度逐步整合信息资源，采取同一管理信息系统平台，共享的信息资源可以提高制度运行效率;建立同一经办机构和监督机构，进一步集合医疗保险基金，将城乡居民和职工医保基金以及其他医疗救助、公共卫生政府财政支出等公共医疗基金进行统一化运营管理，提高基金运营效率和安全性，更好的实现基金的互济功能。统一化的管理模式有利于减少碎片化的制度壁垒，保证制度的进一步整合，保证制度高效率的运行，有利于统筹安排，是整合医疗保险制度的首要保证。

　　(三)推进配套制度改革

　　发挥好医疗保险在“三医联动”中的桥梁作用。通过医保制度规范医疗服务行为，通过支付手段优化医疗资源的配置，以实现控费、控药与控耗，提高医疗保险基金的使用效率，规避道德风险。一体化的医疗保险体系需要自上而下完善的医疗服务体系作为支撑，建立完善基层医疗机构，强化基层社区卫生服务机构的作用，不断引导医疗资源下沉。同时推动公立医院改革，回归其公益性定位，引导探索合理化盈利模式，鼓励民间资本的进入，市场作用的发挥，以满足多元化的就医需求。

　　此外，户籍制度的改革也在医疗保险一体化改革中扮演者重要角色，在城市化不断推进的过程中，应逐步改革户籍制度，弱化城乡区域间户籍的制度差异性。依托统一的医疗保险信息平台简化异地就医的住转院及报销流程，一体化的医疗保险制度要求地区间就医无壁垒。完善保险关系转移接续问题，使流动人口的医疗保险关系随人口的流动而转移。

　　发挥立法的引领推动和规范保障作用。推动医疗保险制度的整合需要相关法律作为支撑。

　　重视医疗监督体系在整合过程中的作用。利用大数据等技术创新监管手段。完善的监管体系保障医疗保险制度的有效运行，推动一体化医疗保险制度的建立。

　　参考文献：

　　[1] 仇雨临,翟绍果,郝佳.城乡医疗保障的统筹发展研究:理论、实证与对策[J].中国软科学,2011(04):75-87.

　　[2] 仇雨临,王昭茜.全民医保与健康中国:基础、纽带和导向[J].西北大学学报(哲学社会科学版),2018,48(03):40-47.

　　作者：周佳卉