精准护理在鼻咽癌放化疗病人中的应用

　　摘要:[目的]探讨精准护理在鼻咽癌放化疗病人中的应用效果。[方法]将2017年10月—2018年10月住院的76例鼻咽癌放化疗病人按照入院顺序随机分为观察组和对照组各38例,对照组给予常规护理,观察组在常规护理基础上给予精准护理。从治疗开始后进行护理7周,比较两组病人放化疗后毒副反应和并发症发生情况及生活质量(QLQ-C30)评分。

　　[结果]观察组病人口腔黏膜炎、张口困难、口干、听力下降发生率低于对照组(P<0.05);观察组病人出院时总体生活质量、躯体功能、角色功能和认知功能及情绪功能评分高于对照组,疲倦、疼痛、食欲减退评分低于对照组(P<0.05)。[结论]精准护理可以降低鼻咽癌放化疗病人住院时的毒副反应与并发症的发生率与发生程度,提高病人的生活质量。

　　关键词:鼻咽癌;放射治疗;化学治疗;生活质量;精准护理

　　鼻咽癌(nasopharyngealcarcinoma,NPC)是头颈部最常见的肿瘤之一,原发于鼻咽黏膜被覆上皮,在我国属于高发肿瘤,发病具有明显的地区聚集性,南方多见,尤其是广东、广西地区[1]。早期NPC首选放射治疗,对于中晚期则采用放化疗相结合方案[2],同步放化疗方案在提高NPC病人的远期生存率的同时却引起一系列毒副作用及并发症[3],如口腔黏膜炎、张口困难、颈部僵硬等,这一系列的并发症加重了病人的痛苦,生活质量受到严重的影响。

　　以往发生了口腔黏膜炎、张口困难等并发症,病人仅接受简单、传统的护理及口头健康指导,即病人拿药回病房用。由于病人及家属对放化疗毒副作用及并发症相关知识极其缺乏,且对药物的使用缺乏理解,导致病人忍受放化疗毒副作用及并发症的折磨。

　　精准护理是指护理人员在适当的时间针对合适的病人进行准确的护理实践,应用在症状学、慢性病管理、临床决策和健康教育等领域可制定个性化护理措施、自我管理方案,最终取得较高的护理质量,防止医疗资源浪费,降低病人医疗费用,提高病人满意度[4]。因此,本研究采用精准护理模式对NPC放化疗病人进行干预,使护士能有效地应对放化疗引起的毒副反应及并发症,进而提高病人的生活质量。

　　1对象与方法

　　1.1对象

　　选择2017年10月—2018年10月在某三级甲等医院放疗一区住院的鼻咽癌病人76例。按照入院顺序随机分为观察组和对照组各38例。纳入标准:①经病理组织学确诊为NPC的病人;②首次接受放化疗;③有自理能力。排除标准:①合并严重的心脑血管等并发症的病人;②有严重的认知、精神障碍、语言障碍者;③鼻咽癌复发者。两组病人年龄、病情等比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

　　1.2护理方法

　　1.2.1常规护理

　　放化疗前、中、后由6名护士对观察组和对照组病人采用常规护理,包括放化疗前心理护理、口腔准备及放化疗中、后毒副反应、并发症的护理。

　　1.2.2精准护理

　　在放化疗前、中、后对观察组病人进行精准化护理。

　　1.2.2.1成立精准护理小组

　　由科室另外6名责任护士和护士长组成精准护理小组。护士长担任组长,并负责讨论和制定精准护理实施路径,对各责任护士培训精准护理理念、放化疗并发症相关预防护理内容和具体实施方法及评价反馈护理措施,小组成员经培训考核合格后进入干预阶段。

　　各责任护士负责落实精准护理措施,并将各自负责的鼻咽癌放化疗病人拉进建立的微信群,在微信群里推送个性化的有关放化疗知识的健康教育课程及视频,病人或者家属个性提问也会当天得到答复。精准护理小组每周交流反馈。

　　1.2.2.2精准护理方法

　　①放化疗前精准健康教育:发放精准护理小组制定的放化疗相关知识健康教育手册,向病人介绍放化疗基本知识,解答病人放化疗疑虑问题,增强病人配合治疗的相关知识与信心;给病人在放疗前做好每天2次雾化吸入,监督病人做好每天早、中、晚10min的张口锻炼操、鼓腮、吮吸运动及颈部运动,使病人提前养成锻炼习惯。

　　②心理护理:根据病人的性格特征、经济情况、家庭支持情况、文化程度等资料,及时、准确地分析评估病人的动态心理状况,给予持续性的个性化心理干预。对心理干预免疫的病人,邀请心理专家进行干预,应用视频案例、答问互动形式,给病人精确讲解放化疗前不做好相关准备及在放化疗过程中不配合所出现的严重后果,事先对放化疗中、后出现不良反应做好解释,消除病人的思想顾虑。

　　③放化疗专业准备:着重做好口腔的准备,评估口腔是否有智齿、金属义齿、出血、炎症,做好口腔清洁护理,保持病人口腔清洁干净;与医生一起进行放射治疗前定位,提前在床边示教和指导病人正确摆体位。

　　④饮食护理:嘱咐病人不能吃辛辣等食物,以免加重口腔黏膜炎的发生率,宜吃含蛋白质高、营养丰富的清淡饮食,按病人的具体情况,每天分4~5餐进食,饭后及时用漱口液漱口,保持口腔的清洁,每天饮水量要达3000mL,告知病人大约是6瓶550mL矿泉水瓶,督促病人分别在08:00、9:00、10:00、11:00、12:00及15:00、16:00、17:00、18:00、19:00、20:00时间段饮水,除08:00为500mL温水外,上午其他时间段约饮300mL温水,下午除19:00、20:00饮200mL温水外,其他时间段约饮300mL温水,跟病人说明起床饮水的重要性,尤其是晨起第一杯水。

　　⑤口腔护理:每日3次观察病人口腔状况,鼓励病人多用碳酸氢钠及淡盐水漱口液漱口,保持口腔清洁,一旦发现有口腔黏膜炎,让病人每日含制霉菌素片、维生素B6、庆大霉素混合而成的红药水,每日3次,每次含5~10min,饭后漱口后含。督促病人坚持每天2次的雾化吸入。

　　⑥锻炼指导:督促病人每天坚持做3次的张口锻炼操、鼓腮、吮吸运动及颈部运动,核实锻炼到位。⑦皮肤护理:颈部皮肤保持干燥状态,勿手挠、抓、湿水,洗头洗澡时用蘸有水的毛巾擦拭身体,夏天时把空调温度控制到18~24℃,减少显性出汗。⑧评估维护听力:每天跟病人交谈时注意观察病人的听力是否有下降,发现病人听力下降时,及时报告医生,及时调整好药物剂量及放射治疗剂量,对并发症做到早发现、早治疗。

　　⑨出院健康指导:告知继续颈部锻炼、张口锻炼及饮食的重要性,发放鼻咽癌放化疗居家护理健康教育手册,告知病人今后在家注意事项、科室咨询电话,病人也可通过微信群交流沟通,为鼻咽癌放化疗病人提供一个后续解决问题、互相交流的平台。

　　1.3评估工具

　　1.3.1一般资料调查表

　　包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、保险类型、家庭人均月收入、病程、放疗方案、化疗方案。

　　1.3.2放化疗毒副反应及并发症评价表

　　包括口腔黏膜炎、张口困难、口干、听力下降。①听力下降:无;有,0~1分。②口腔炎/黏膜炎程度。0级:无变化;1级:出现黏膜红斑;2级:散在的伪膜反应(直径≤1.5cm);3级:融合的伪膜反应(直径≥1.5cm);4级:黏膜坏死或深度溃疡,包括出血,分值分别为0~2分。

　　③口干程度:0级:无变化;1级:有症状,如唾液变干、黏稠,饮食无明显改变;2级:有唾液变干、黏稠等症状,且有明显饮食改变如大量饮水软食;3级:不能进食,需鼻饲、静脉营养或全胃肠外营养,分值为0~2分。④张口困难分度。0级:张口不受限;1级:张口受限,门齿距2.1~3.0cm;2级:进干食困难,门齿距1.1~2.0cm;3级:进软食困难,门齿距0.5~1.0cm;4级:门齿距0.5cm,需鼻饲,分值为0~2分。

　　1.3.3生活质量问卷(QualityofLifeQuestionnairecore30,QLQ-C30)共有30个条目,含有9个症状领域(恶心呕吐、便秘、腹泻、睡眠障碍、疲倦、呼吸困难、疼痛、食欲减退、经济困难)、5个功能领域(角色功能、躯体功能、认知功能、情绪功能、社会功能),每个条目评分等级分别是完全没有、有一点、相当和非常。最后对病人的总体生活质量(GlobalQualityofLife,GQL)进行评分,分为7个等级,非常差~非常好分别计1~7分。

　　1.4统计学方法

　　采用SPSS22.0统计软件进行统计分析,计量资料采用独立样本t检验,等级资料采用秩和检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2讨论

　　2.1精准护理对鼻咽癌病人放化疗毒副反应与并发症的影响

　　目前,鼻咽癌治疗方法以放射治疗为主,化学治疗为辅[5],大量研究显示同期放化疗能够提高病人5年的生存率,因其能防止癌症的复发与转移[6]。放化疗方法能提高病人生存率,但同时使病人因其毒副反应和并发症而遭受较大痛苦,严重影响病人生活质量[7]。

　　口腔黏膜炎、张口困难、口干、听力下降是放化疗毒副反应及并发症中最常见的[8]表现,约90%的病人被口腔黏膜炎困扰[9],94%病人出现口干症状[10],37.1%病人在治疗结束后有严重的听力障碍[11]。

　　口腔黏膜炎一方面加重病人口腔疼痛,使病人的进食、进水受到严重影响,病人出现口干、张口困难等症状,另一方面也加重病人焦虑与恐惧心理[12],不利于病人的治疗进展。本研究对观察组采用精准护理干预,根据病人的个人情况为病人提供个性化的护理,结果显示观察组鼻咽癌放化疗病人的放化疗毒副反应和并发症的发生率及严重程度都比对照组低(P<0.05),精准护理跟常规放化疗护理相比,精准护理更能降低放化疗毒副反应和并发症的发生率及严重程度。

　　对听力下降症状来说,这与底瑞青等[5]研究结果相反,探索原因为所采取的干预措施不同。有相关研究指出:听力下降是由于放射治疗引起,当耳蜗放射剂量超过44Gy时,耳蜗受到损伤,导致听力下降[13]。本研究事先对小组成员进行听力下降处理的相关培训,实验者每天观察病人听力状况,放射剂量大于44Gy时重点观察,一旦发现听力下降,立即通知医生做好药量、放射剂量的及时调整,本研究结果显示,观察组听力下降发生率低于对照组。

　　2.1.1精准护理对病人口腔黏膜炎的影响

　　放射性口腔黏膜炎是放化疗最常见的毒副反应,通常在常规分割放疗的第2周~第3周时(放疗剂量20~30Gy)即可出现,且持续加重[14],病人出现咽干、咽痛、黏膜溃烂,严重影响病人进食,病人免疫力受到影响,不利于疾病进一步治疗及疾病康复[15]。对放射性口腔黏膜炎目前尚无令人满意的治疗措施。

　　怎样缓解放射性口腔黏膜炎反应已成为研究之重[16],虽说现代调强技术能够达到在为病人进行放疗时尽量减少正常组织的受照剂量[17],同时常规的护理时也会对病人进行放疗前必要的健康教育,让病人懂得养成良好的口腔卫生习惯及治疗期间清淡饮食的重要性,从而减轻口咽黏膜炎的程度。但常规护理不能避免口腔黏膜炎的发生,故积极的精准预防、早发现、早治疗显得更为重要。

　　本研究中护理人员事先经过有关放射性口腔黏膜炎的精准护理培训,了解放射性口腔黏膜炎大概的发生时间,在病人入院后就事先对病人进行1周3次的放射性毒副反应知识的培训,培训精准到病人真正了解为止,事先为病人打好预防针,减少病人心理因素在毒副反应方面的影响[18]。

　　其次,本研究中事先在放疗前1周为病人进行每天2次的雾化吸入,每次雾化持续20min,并且要求病人在雾化吸入后30min中内不饮水,保证药物在局部的作用[14]。雾化吸入每天2次,持续到病人出院,相关研究也表明雾化吸入可以降低放射性口腔黏膜炎发生率[19],且尽早的雾化可以降低病人放射性口腔黏膜炎的发生率[20]。

　　每天2次观察病人口腔状况,一旦当病人出现Ⅰ级放射性口腔黏膜炎时立即采取相关措施处理,精准小组人员在适当的时间从各方面为病人提供个性化精准的护理措施。本研究结果显示观察组放射性口腔黏膜炎的发生率和发生程度低于对照组。

　　2.1.2精准护理对病人听力下降的影响

　　听力下降是由于放疗造成耳蜗及听神经损伤引起的感音神经性听力损伤,为了预防听力下降的发生,相关研究推荐中耳蜗剂量应限制在37Gy以下[21]。以往研究报道,耳蜗剂量达41~50Gy时听力下降的发病率达31%,60~90Gy时高达62%[22]。为保证鼻咽部肿瘤靶区的剂量,耳蜗剂量限定值以47Gy为宜[23],过低剂量可能影响肿瘤靶区剂量。

　　本研究精准护理事先对精准小组进行放射性听力下降的培训,放射剂量在37Gy左右的病人每天观察听力状况2次,当发现病人有听力改变,小组成员便会马上通知主管医生,调节放射剂量,阻止听力进一步下降,对病人的听力做到精准性护理,本研究结果显示:观察组听力下降发生率低于对照组(P=0.048),精准护理能够降低听力下降的发生程度。

　　2.1.3精准护理对病人张口困难的干预效果

　　张口困难是由于放射造成咬肌损伤以及炎症侵犯引起的张口受限,是放疗常见的并发症之一。在陈小梅等[24]研究中发现功能锻炼依从性与张口困难的发生有相关性,与常规护理相比精准护理能够根据病人情况为病人定制锻炼计划。

　　在本研究中,精准小组成员在病人入院后1周进行张口锻炼的相关培训,通过相关案例视频解说,增加病人对功能锻炼的重视,进而提高病人功能锻炼的依从性,坚持给病人做好每天2次雾化吸入,做好每天早、中、晚3次的张口锻炼操、鼓腮、吮吸运动,一方面使病人提前养成锻炼习惯,另一方面对放疗引起的张口困难做好预防性护理。

　　对病人即将出现的毒副反应做好精准的预防性护理,在病人放疗期间精准小组成员也同放疗前一样督促病人坚持每天做3次功能锻炼。有关研究显示:放射剂量越大,张口困难发生率就越高[25],当发现病人出现张口困难症状时立即通知主管医生,调节好病人的放射剂量,进而降低张口困难的发生率,本研究结果显示:观察组病人张口困难发生率低于对照组(P<0.05)。

　　2.1.4精准护理对病人口干的干预效果

　　鼻咽癌放化疗病人出现口干症状主要由于放射损伤唾液腺引起,唾液腺受损以致分泌的唾液减少,病人出现口干症状,饮食受到影响,严重者需要通过鼻饲、静脉营养或全胃肠外营养,放射剂量与唾液腺的损伤有密切关系。

　　张羽等[26]研究结果显示:在双侧腮腺的V34可以作为评估发生急性重度放射性口干发生风险的剂量学指标,在本研究中精准小组成员一方面对病人双侧腮腺的V34做好密切观察,另一方面事先对病人的饮水做好精准督促,使病人饮水量每天达3000mL,并让病人分8个时间段饮水,研究显示做好每天8个黄金饮水时间能够预防疾病,促进身体健康[27]。

　　精准小组成员帮病人安排好科学饮水时间段,向病人说明起床饮水的重要性。此外,精准小组事先在放疗前给病人进行雾化吸入,韦佳[28]研究显示雾化吸入能够降低鼻咽癌放疗后口干症状的发生率。本研究结果显示:观察组病人的口干症状得到缓解。

　　2.2精准护理对鼻咽癌放化疗病人生活质量的影响

　　鼻咽癌放化疗病人会出现不同程度的毒副反应及并发症,如放化疗引起血小板、白细胞低时病人躯体功能受损,身体活动能力差,口腔黏膜炎等症状严重增加病人痛苦,治疗所花费的巨额费用使病人对每次的护理治疗充满了担心、焦虑及恐惧,病人病情恶化[29],病人生活质量受到严重影响。

　　精准护理能够根据病人的个人情况为病人制定更经济、更有效及更适合病人的护理方案,对放化疗所出现的并发症做到早预防、早发现、早治疗,减轻病人躯体疼痛,及时为病人提供专业的医疗指导,观察病人出现放化疗后的毒副反应及并发症时,小组成员做到及时的护理。两组病人出院时生存质量比较差异有统计学意义(P<0.05),具体有改善的是疲倦感、疼痛感、食欲、躯体功能、角色功能和认知功能及情绪功能;无明显改善的是恶心与呕吐、便秘、腹泻、睡眠障碍、呼吸困难、经济困难与社会功能。

　　分析原因:一是放化疗后不良反应太多,精准护理耗费大量人力,护理人员精力有限,并没有制定和实施全面精准护理。二是因为放化疗本身费用高,难免引起病人及家庭经济紧张,有赖于社会不断进步,医疗保险对大病的覆盖面不断增大、给付比例不断提高,可缓解病人经济紧张程度。三是精准护理与常规护理收费一样,尚没有物价局批准的精准护理收费项目,推广可持续性精准护理还有待于对应合理收费价格的制定与出台。

　　2.3精准护理对护理结局的影响

　　护理结局是指可以测得连续变化的、应答于护理措施的个人、家庭或社区的状态、行为或感知[30],是反映一个医院的综合护理服务质量的重要因素[31]。根据鼻咽癌病人放化疗前、中、后常见可能出现的心理、生理、病理情况,根据文献报道鼻咽癌放化疗病人护理结局,针对并发症及生活质量的各环节进行预见性、一对一给予个性化精准护理。研究显示观察组改善了护理结局,精准护理实现了前瞻护理、对症护理,使病人在所提供的精准护理服务中获益,提高了护理质量[30]。

　　3结论

　　3.1精准护理能够降低鼻咽癌病人放化疗毒副反应与并发症发生率和发生程度

　　①精准护理能够降低鼻咽癌病人放化疗后口腔黏膜炎发生率,观察组与对照组口腔黏膜炎发生率分别为26.32%与55.26%(P=0.037)。②精准护理能够降低鼻咽癌病人放化疗后张口困难发生率,观察组与对照组张口困难发生率分别为28.95%与60.53%(P=0.022)。

　　③精准护理能够使病人的口干得到更好缓解,观察组与对照组口干发生率分别为31.58%与89.47%(P=0.000)。④精准护理能够减轻病人的听力下降,观察组与对照组听力下降发生率分别是21.05%与42.11%(P=0.048)。

　　3.2精准护理可以提高病人的生活质量

　　精准护理可以提高鼻咽癌病人放化疗后生活质量,有改善的项目是疲倦感、疼痛感、食欲、躯体功能、角色功能和认知功能及情绪功能(P<0.05);无明显改善的项目是恶心与呕吐、便秘、腹泻、睡眠障碍、呼吸困难、经济困难与社会功能(P>0.05)。

　　3.3精准护理需要树立以人为本的服务理念

　　以治疗结果鼻咽癌病人癌细胞消灭为目标的被动配合护理服务,还是以鼻咽癌病人治疗前后生活质量最大化作积极护理结局为目标,是精准护理与既往护理出发点与目标根本不同所在,也是精准护理以后更要注重的地方。同时对护士前瞻性护理能力提出了更高要求。

　　参考文献:

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　　护理方向论文投稿刊物：中国老年学贯彻党和国家的卫生工作方针政策,贯彻理论与实践、普及与提高相结合的方针,反映我国老年学的基础研究与实际应用的重大进展,促进国内外老年学学术交流,推动我国老年学研究事业的发展。