不同影像学检查在司法鉴定中关于肋骨骨折的作用

　　【摘要】肋骨骨折是胸部外伤中常见的疾病，也是交通事故中最为常见的损伤之一，多由暴力作用直接撞击或摔跌过程中形成。第1-3肋骨较短，有锁骨和肩胛骨的保护，所以较少发生骨折，如果第1-3肋骨发生骨折，通常伴有肩胛骨和锁骨的骨折。第4-7肋骨较长且固定，骨折发生较为常见。第8-12肋骨由于弹性较大，不易发生骨折，尤其第11和12肋是浮肋，活动性大，更不易发生。交通事故造成的肋骨骨折的数量，愈后的形态，对法医临床司法鉴定尤为重要，主要依据影像学的诊断结果进行判断。不同的影像学检查，对肋骨骨折的数量和形态判断不同。本文根据常见的影像学检查结果，阐述在司法鉴定中关于肋骨骨折数量和形态判断的作用。

　　【关键词】司法鉴定;肋骨骨折;影像学

　　肋骨骨折分为三个阶段：血肿机化期，骨痂形成期和骨痂塑性期。临床上，常用的肋骨骨折影像学检查包括X线和CT扫描。根据不同时期影像学检查结果，其骨折成像结果不同。影像学检查方法众多，不同的成像方法对于司法鉴定的作用不同。

　　1X线片

　　急性创伤中，由于X线片的便捷性，可以快速对胸部进行检查，以判断是否有骨折，而且，还能显示出胸腔内脏器的损伤情况。肋骨上缘骨皮质的走形非常重要，正常走形连续、自然，若有中断即可诊断为骨折。肋骨下缘因有神经、血管沟的存在，表现模糊、不整齐，不可作为评价骨折的依据。另外，因患者的体位、仪器的曝光率以及胸部结构的重影等影响，胸部平片诊断肋骨骨折具有较高的漏诊率。肋骨骨折胸部正位片检出率为58.1%~69.5%，胸部正位片+患痛处侧位片检出率为89.8%~90.4%[1]。受伤初期，快速进行肋骨骨折筛查，以供临床下一步治疗，X线检查有一定的优势。

　　而且，对于判断与事故关联性和骨折愈后发展尤为重要。首先，受伤当时X线片确诊肋骨骨折，且骨折线清晰、无骨痂形成，可判定与事故存在直接关联。其次，伤后复查的其他影像学结果与首次拍摄的X线片结果对比，可以通过观察其骨折的位置，判断是否存在造作伤。另外，复查结果的X线片对于发现有明显肋骨骨折的影像学表现，可以初步判断为畸形愈合的可能性。

　　2CT扫描

　　与X线相比，胸部CT能更准确的发现肋骨骨折的数量、部位和胸腔内脏器损伤的情况。包括一些隐匿性的骨折，也能在伤后早期发现。而且，随着骨折的愈合，骨痂的形成，在CT上的密度逐渐增高，更容易被识别。CT平扫时由于肋骨的走形与扫描层面不平行，很难显示肋骨长轴，没有立体感，对于肋骨的定位较为困难。CT的重组技术，包括容积再现(VR)、曲面重组(CPR)、表面遮盖法(SSD)、最大密度投影(MIP)等的广泛应用，使得肋骨的三维立体重现易于观察，而且骨折的检出率也大大提高。

　　2.1容积再现

　　VR重建可以以任意的角度旋转，在骨折的切线位观察时最易发现。其优势是可以切除肩胛骨、锁骨等的干扰，减少不必要的投影。有明显移位的骨折，VR重建几乎完全可以辨别，但是，也存在容易漏诊的因素。主要包括：①肋骨内缘的不完全性骨折，由于肋弓呈曲线走形，内缘容易被遮盖，细微的骨折不易发现;②对于骨折未移位或移位小于2mm的骨折线，容易漏诊，而且也无法评价周围软组织的损伤情况[2]。临床应用中，VR技术应用较广，司法鉴定实践中也多为该类检查结果。对于骨折移位明显的结果，可以较为容易的判断，当有疑似肋骨内缘骨折时，需与CT断层平扫结果进行确认，或用其他技术重组方法进行确认。同时，对于胸部创伤的患者无法配合屏气，造成呼吸运动伪影，在VR重建时容易形成假骨折线，诊断时一定要结合轴位图像进行确认。

　　2.2曲面重组

　　CPR重建是二维重建技术，可以把走形不在同一平面上的肋骨，展示在同一个平面上，可以弥补VR重建时对一些肋骨内缘骨折不易发现的缺点。CPR重建结果较为直观，可以展示单根肋骨的走形及损伤情况。但是，不能体现出其胸廓的立体结构，缺乏立体感。当临床体征显示胸部某处压痛或者VR重建显示某处肋骨内缘骨皮质毛糙时，可以选择CPR重建进行确认。在司法实践中，CPR可以作为VR重建结果的补充。

　　2.3最大密度投影

　　MIP可以真实的反应肋骨密度的变化，尤其是对肋软骨的骨折，对于肋软骨的骨化尤为明显。但是，因其容易掩盖一些细微的骨折，所以在临床上较为少用。最大密度投影全部采用容积数据进行重建，结合图像旋转及切割技术，可使骨折线清晰锐利的边缘得以显现。对陈旧性骨折，骨痂的形成也可以清晰显示[3]。在鉴定实践过程中，对于肋软骨的骨折判定有较高的应用价值。而且，对于一些伤后长期未复查，缺乏相应的影像学复查资料的患者，可以进行MIP重组进行确认。

　　肋骨骨折在法医临床鉴定实践中较为常见，准确判断影像学检查结果是鉴定结论准确性、科学性的前提。X线检查作为临床常见的首诊影像学检查方法，是判断损伤与疾病因果关系最为关键的首诊资料。受伤初期，多数肋骨骨折未移位或者移位少，常导致影像学表现无异常。肋骨骨折愈合过程中因不断机化、钙盐沉积，CT影像上的密度逐渐增高而容易发现，CT扫描常作为判断骨折数量的标准。通常，4周左右时间，一些不明显的肋骨骨折也能被CT扫描发现[4]。所以，肋骨骨折要根据不同时期影像学检查的结果，进行综合分析、判断，才能准确判定其骨折的数量、部位和愈合的情况。

　　参考文献

　　[1]赵润润,苏宜江.肋骨骨折诊治现状[J].创伤外科杂志,2014,16(2):173-175.

　　[2]李跃兴,向军益,凌小莉,等.MSCT的VR、CPR重建技术联合应用在诊断细微肋骨骨折中的价值[J].医学影像学杂志,2013,23(1):110-112.

　　[3]彭德昌,龚洪翰,刘润,等.多层螺旋CTMIP、CPR重建在肋骨骨折医学鉴定的应用[J].实用放射学杂志,2010,26(7):1062-1063.

　　[4]倪伟勇,钱昭军.肋骨骨折鉴定时间研究[J].刑事技术,2015,40(2):114-117.

　　医学临床方向论文投稿刊物：创伤外科坚持理论与实践相结合，普及与提高相结合的方针，反映创伤外科临床新经验、新技术、新进展，促进国内外学术研究新成果和临床救治新经验的交流。本刊由多名我国著名的创伤外科专家担任顾问，编委会集中了创伤外科各个方面的专家和学者。