我国健康管理型医保基金运营风险控制建议

　　摘要：我国健康管理型医疗保险基金可采用以家庭为缴费单位、打破户籍限制、差异化筹资补偿、广覆盖的模式;成立专门的医保基金监管机构,拓宽医保基金投资渠道，建立医保共付制度。运营过程中计提收益波动准备金和风险准备金，控制医保基金投资风险;提高统筹层次，并择机推出特种税收，以弥补缺口;同时构建全国统一的健康管理档案和医保大数据，有效控制运营风险。

　　关键词：健康管理;医保基金;风险控制

　　健康管理论文投稿刊物：《健康管理》杂志是由国家新闻出版总署正式批准出版的国家综合性健康管理科学普及期刊，国内外公开发行。2010年1月创刊。杂志依据先进的生物-心理-社会-环境医学模式，契合市场健康新需求，强调通过科学发现并减少健康危险因素来管理好自己的健康，致力于引进国外新的理念和方法，有望成为国内健康类期刊的一枝奇葩。

　　一、我国健康管理型医疗保险基金运营的背景

　　健康管理(ManagedCare)最早是在20世纪50年代末在美国提出的，核心内容是医疗保险机构委托医疗机构系统管理被保险人，从而有效控制疾病，减少赔偿。[1]在中国，健康管理型医保基金的有效运营可完善我国医疗保险制度，构建多方参与、多层次的医疗管理体系。[2]2017年，65岁及以上人口占总人口的11.4%①。预计到2030年，中国的老年人口将首次超过少年人口。与此同时，人们的生活环境发生了变化，生活方式也在不断变化，随之而来的是居民疾病的发病机制也在悄然发生变化，慢性病的发病率很高。2016年，中国有近3亿人被诊断患有慢性病。

　　人口老龄化的趋势和慢性病的高发病率使中国人更加关注医疗保健。以城镇居民为例，随着中国居民人均可支配收入逐年增加，中国的人均医疗卫生支出中用于健康管理的比例较大，具有一定的支付潜力。相对来说，中国的健康管理意识和模式起步较晚，大多数地区关注的仍是基本医疗保险管理和事后对被保险人疾病的经济补偿。健康管理的有效实施对于发挥基本医疗保险广覆盖的指导作用大有裨益，对医保基金支付的激励作用也很明显。引入健康管理机制不仅是确保中国医疗保险制度可持续发展的必要条件，也是国际健康保障体系发展的趋势。本文探讨在基本医疗保险中引入健康管理机制，建立一个以居民家庭为缴费单位、家庭收入为基数，采用比例缴费制的健康管理型医疗保险模式，并提出相应的操作建议。对参保人的疾病风险早期介入并从源头上改善，有助于医保机构占据主动地位，控制医疗费用支出，同时不断丰富和创新医保基金的风险管控方式。

　　二、我国健康管理型医保基金运营模式设计

　　(一)“低保障、广覆盖”，实现个人账户全面筹资

　　1.以家庭为缴费单位，以家庭收入为缴费基数

　　健康管理型医疗保险基金提供的资金可用于支付补偿性医疗保险费用、健康检查和预防保健费用。在医保筹资“低保障、广泛覆盖”模式中，农村人口和城镇居民可按家庭支付医保费用。健康管理型医疗保险可设置多种档位以供选择，根据每个家庭的收入和参保意愿，在保证基础医保档位全民投保的前提下，鼓励支付能力较强的家庭选择中高档位医疗保险和健康管理服务，缴费基数为家庭收入。

　　孤寡老人的医疗费用的缴纳风险则由全社会平均分担，体现医疗保险基金的社会救助功能。[3]2.建立差异化的筹资补偿政策医疗保险一体化整合之后，不同档位缴费比例测算必须充分考虑当地城镇居民和农村居民的人口结构、收入水平差异、医疗服务成本变化以及疾病谱差异。在衡量各种疾病的经济风险基础上，根据支付能力设置不同的档位缴费数额。根据地区实际需要合理进行筹资补偿，设计可最大限度提高医疗需求的医疗保险制度。在被保险人合理分担风险的基础上，政府增加对社会困难群体的补偿。同时，有必要配合其他医改措施，进一步控制医疗费用支出。一方面，要避免财政支付能力超负荷，保持医疗保险基金的稳定性;另一方面要逐步提高居民自身对健康的重视，从源头上减轻疾病的经济负担。[4]98-99

　　(二)把流动人口纳入就业地居民健康管理型医疗保险体系

　　近年来，中国的人口流动趋势明显。将流动人口纳入就业地居民的健康管理医疗保险体系中，并为其建立健康管理档案，根据收入水平，结合自愿原则，流动人口选择不同档位的健康管理型医疗保障投保。在流动人口的素质与其收入之间，存在着很强的相关性，而提高流动人口素质又可以促进他们收入水平的提高。[5]28-33加大对流动人口的健康管理和医疗基础知识的培训和宣传。两者相得益彰，互相促进，引导流动人口积极参加城镇医疗保险，融入城镇生活，实现城乡一体化。

　　(三)医保基金统筹至省级及以上水平应提高医疗保险基金的整体水平。

　　否则，某些地方的医疗条件很差，医疗资源相对不足，参保人虽然支付了较多保费，但仍然没有享受到必要的医疗服务。跨区域治疗受到许多限制，不可避免地降低了参保人的投保意愿，同时限制了高收入参保人的热情。最好在建立统一的信息系统的基础上国家统筹协调。如果困难，至少应先在省级实现，再扩大总体规划范围，更好地控制逆向选择，提高参保人的积极性。

　　(四)成立专门的医保基金管理和运营团队

　　设立专门的医疗保险基金管理机构，或由专业的基金团队管理。医疗保险和卫生等有关部门组成监督小组，进行外部监督，制定相关信息披露制度，确保医疗保险基金健康透明运行。

　　三、我国健康管理型医保基金运营可能面临的风险

　　(一)人口流动趋势下筹资覆盖不全面

　　目前的医疗保险受限于中国的户籍制度，医疗保险登记制度是在户籍所在区域开展的，而不同地区相关的报销规定不同，报销比例也不相同。例如，中国中部农村地区的患者如果去上海寻求医疗，医疗保险报销的比例比较低，只有约30%。这些巨大的差异导致不同地区的人在分享优质医疗健康资源和医疗保险保障时，无法实现公平。这不利于国家医疗保险基金的统筹运行，也有碍于社会的稳定和谐发展。[6]

　　(二)人口老龄化背景下医保基金缺口的风险

　　医保基金缺口是指在社会医疗保健开支总额占国内生产总值的比例保持恒定的情况下，满足消费者的医疗保健需求所需要的费用水平与能够动用以支付该费用的资金之间的差距。瑞士再保险公司的研究报告《医疗保障缺口：亚太区2012年》中显示，该研究纳入的13个国家和地区中，医保基金保障缺口差距最大的国家是中国，到2020年医疗保障缺口预计将达到730亿美元。中国老年人口比例逐年增加。

　　据有关部门估计，到2050年，中国80岁以上老人人数将达到1.06亿，占老年人口的22.7%。2010年60岁以上的老年失能人数为3337万，到2050年将增加到16337万，增长2.2倍。[7]我国的老年照护保险制度还未建立，老龄化背景下老年人的医疗费用如果全部由基本医疗保险承担，医保基金的负担沉重。随着需求的进一步提高，未来医疗费用的支出增加，相应地，医疗保险基金的支付水平也会要求继续提高，医疗保险基金支出缺口问题将凸显。

　　(三)医保基金运营和监管不充分、收益不高的投资风险

　　医疗保险基金的运作和管理必须规范和透明，保证参保人对医保基金的外部监督力度。将用于民生的医保基金转用于其他目的的行为必须受到严厉惩罚。医保基金管理机构应当及时向参保人公布足够详细的基金收支报告，并接受广大参保人的监督。目前公布的统计数据显示，医保基金的收支情况统计不够详细。在社会保障基金财务状况报告中，关于基本医疗保险基金的内容也非常有限，新农村合作医保基金也没有相关数据公布。此外，还存在一些内部风险，如管理不善、各种形式的资金挪用、会计制度不规范、审计不健全等。资金被用于内部人士的私人投资，以补偿医疗机构的名义拨付医疗费用补偿款项用于其他医疗用途，手段隐蔽，这加大了医保基金监管的难度。

　　(四)统筹层次不高，待遇公平难以充分实现

　　目前，城市居民医疗保险和新型农村合作医疗制度基本上由县市一级统筹，尚未达到更高层次和级别的统筹使用，总体统筹和协调性不强。基本医保的“大数法则”，即大量同质的参保人员参加，则医保基金发挥风险分散的能力越强，医保基金进行健康管理、预防和抵御疾病风险的能力就越强，医保基金的参保人能够享受医疗保障的可能性越大，医保统筹和医疗保障的功能可以有效发挥，医保统筹可以实现可持续发展。目前我国医疗保险基金总体规划水平有待于进一步提高，在整体规划方面，未能全国统一，医保基金系统设计方面不够大胆灵活，使得医保资金沉淀水平较高，收益率低。[8]这不仅影响了参保居民的积极性、医疗保障覆盖范围和社会救助性能的发挥，也使城乡居民在不同地方就医、自由选择医疗和健康资源方面受到限制，不利于实现全社会医疗保障的公平。

　　四、我国健康管理型医保基金运营的风险控制建议

　　(一)打破户籍限制，建立健康管理型医保基金分级缴纳激励制度

　　1.扩大城乡居民医保覆盖范围随着城乡居民就业状况和生活方式的变化，农村居民和城镇居民的医疗保险类型和保障范围也应发生相应的变化。已有相对固定就业单位的居民可参加职工医疗保险，就业单位不固定或是个体职业的居民可选择参加城镇居民医疗保险。下岗职工可延续医保，加入城镇居民医疗保险。政府应尽快制定相关政策和衔接方案，解决医保方案和体系的衔接问题，特别是对于城乡接合部居民和户籍在外地但就业在本地的常住居民，应允许他们参加城镇居民医疗保险，扩大城镇居民医保系统覆盖范围。同时，对于那些能够主动续保并具有良好信用记录的人，可以使用续保优惠或折扣。

　　2.打破户籍限制，实现流动人口就业地参保为了更好地协调城乡发展，实现新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的合并，应该打破户籍制度限制。建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，并为流动人口建立医保档案，包括健康管理和就医档案，利用全国医保信息联网综合管理优势，若流动人口就业地发生变化，也允许参保信息和档案的流动登记，实现新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险一体化。同时完善相应的医疗保障政策和制度，提供多种档位的健康管理型医保基金投保选择，在基本医疗保障和健康管理方面，城乡居民待遇统一。鼓励并实现基础健康管理型医保的全民参与、中高端医保档位的自由参与。实现各种健康保险政策的无缝整合，医疗保险档案和关系可自由衔接。

　　(二)健全医保基金投资管理，完善监管机制

　　1.确保医保基金安全完整，控制医疗费用支出过快上涨要确保足额收取居民医保缴费额度，并及时落实各级财政补贴到位;建立系统的医保资金管理制度，进行有效的管理和监督，在整个系统运作过程中进行资金监督工作，防止一切非法侵占和挪用。在医保基金运行过程中，相关部门应及时开展医疗保险基金支付审计，基金管理内部控制中开展反欺诈工作，规范运作管理行为;在现行医疗支付机制中，和医疗机构对接，由事后费用补偿改革为实现治疗过程中实时对接，并加强对居民医疗保险费用支付的审计制度，加强成本审核流程，加强内部控制，规范医保基金运作程序;落实和完善社会监督机制，规范报销和支付行为;并进一步建立城镇居民医疗保险运行分析系统和风险预警系统。[9]

　　保障居民医疗保险资金平衡，控制医疗费用过快上涨，缓解融资压力。优化卫生资源配置，加快城市社区卫生服务建设。引导城镇居民到附近就医。社区家庭医生服务制度落实到位，大多数居民可依靠社区卫生服务，在家即可开展康复治疗。另外，加强对药品生产和流通市场的监管，规范基层药店经营行为，防止套取医保基金行为。

　　2.设立医保基金投资监管机构，完善监管制度政府部门设立专门的健康管理型医保基金运营监管机构，收集并甄别有效信息，评估监督医保基金的运行，对其全过程进行跟踪和监管，确保医保基金运作的效率，提高基金投资运营的透明度，以保障市场有序竞争。此外，健康管理型医疗保险基金投资监管机构还应对基金的运营进行审核，准确评估投资绩效，制定相应的奖惩制度。在医保基金保值的基础上，提高医保基金的投资收益率，同时督促医疗保险机构纠正不正当支付行为，并对违法违规操作进行处罚。[6]为了防止医疗保险基金的滥用和欺诈行为，可建立医保共付制度。借鉴美国约束机制来控制医疗保险基金支付的风险，类似于保险公司的免赔额制度，参保用户和医保基金遵循风险共担的原则，参保用户每次就医时都需承担一定比例的医疗费用，通过共同支付方式限制过度的医疗需求。该制度明确规定不同档位医保基金支付的最低标准和最高支付限额，确定个人自付的比例或项目数、次数和接受医疗服务的天数。设计科学合理的成本共付方法，有助于防范和控制医疗保险基金过度支付的风险。

　　3.放松医保基金投资限制，拓宽投资渠道医疗保险基金一直遵循“零风险”的运营和管理模式。如今，随着投资和财富管理渠道的日益多样化，只靠购买国债和定期存款，使医疗保险基金投资存在很大的机会成本。面对通胀上升压力，医疗保险基金的投资运作可以参考社保基金运作管理的经验，选择优秀的公募基金管理团队运作，建立专门的医疗保险基金投资管理机构。在全国社会保障基金理事会的运作和管理下，2001-2016年社会保障基金年平均投资回报率为8.37%，累计投资收益8227亿元。

　　2017年，社保基金收益率超过9%。[10]医保基金管理机构可以在公开发行市场中选出优秀的基金团队，三年一周期，对管理团队的平均收益率进行动态评估和衡量。经过长期评估，评选出优秀基金管理公司，可以根据长期市场目标分配投资资产，选择投资产品，掌握波段操作。投资多元化将是医疗保险基金分散投资风险的最重要手段，金融创新将继续为其多元化投资组合提供更合适的投资工具。在政策层面逐步放宽对医疗保险基金投资范围的限制，鼓励医保基金投资养老产业、绿色能源等政府公益事业项目和港股通等项目，为医保基金保值增值带来更明显的效果。

　　4.收益波动准备金和风险准备金的计提和缴纳医保基金具有逆周期性，投资收益会受到经济周期波动的一定影响，建议医疗保险基金计提收益波动准备金，准备金来源于超出投资收益预期收益率部分，按照一定比例合理提取，用于避免投资收益过低或是投资损失部分的补偿基金。此外，为了防止人口老龄化给社会医疗保险的带来的冲击，健康管理型医疗保险基金必须向财政缴纳风险准备金，以度过医疗费用支出的高峰期，加强收益管理和盈余的分配。风险准备金及时转入财政部门留存，当老龄化社会医保基金支付超过一定比例时，由财政部门分配到当地医疗保险管理和经办单位，专款专用，以平抑医保基金支付高峰，提高医保基金给付比例。

　　(三)提高医疗保险基金的统筹层次，优化医疗健康资源配置

　　1.确保医疗保险基金统筹至省级及以上，解决健康资源跨期错配问题

　　由于当前医保基金统筹水平较低，患者在异地就医时，需要提前支付医疗费用，申请医保给付且审核通过后再按一定比例报销。这增加了报销的难度，也增大了医保审核的难度与成本，滋生了一定的道德风险。适当逐步提高医疗基金的统筹层次，实现患者就医时只需支付自费部分，通过一人一账户的医保账户管理，实现医院与医保基金对接核算。《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(国发2014)提出强化风险管理的核心职能，也必须重视卫生健康资源的跨期分配。[11]因此，针对卫生健康资源大规模的跨期错配问题，对医保基金中出现的道德风险加以防控，对保险欺诈行为严厉惩罚，也可建立失信黑名单，医保基金审查报销经办机构严格审查报销申请。防止串谋诈骗，并可以减少参保人在一定程度上骗取医疗保险基金的动机，减少道德风险。

　　2.优化卫生健康资源配置，确保居民医疗保险基金收支平衡根据世界卫生组织的研究，超过80%的病例不需要由综合性或专业化的大型医院解决。应优化卫生健康资源配置，确保居民医疗保险基金收支平衡，加快城市智慧社区智慧医疗健康服务建设，提倡家庭病床服务，将慢性病康复和治疗服务转移到社区，并由社区卫生服务部门提供一定的专业指导。引导城市居民依靠社区卫生服务，合理配置和使用医疗资源。特别是发展“三级医疗卫生服务”体系，以村级诊所为基础，为参加合作医疗的农民提供日常门诊服务;镇级保健中心可以同时为农民提供门诊服务。

　　一些重大和疑难疾病患者，乡镇医院无法或没有能力提供诊疗及住院服务时，可实现与二级和三级医院的连接。一些普通病患在村级保健中心或镇级保健中心获得医疗服务，不仅可以减轻个人负担，还可以为合作医疗系统节省大量的医疗费用。要完善和规范民营医疗机构的医疗服务，加强监督，必要时进行审核，严格把关准入门槛，深度规范其医疗服务行为;还应对药品生产和流通市场进行规范和整顿，对药品价格、来源、成分等进行严格监管，规范医疗服务提供者的行为。

　　(四)择机推出特种税收，弥补医保基金收支缺口

　　随着人口老龄化和医疗费用的增加，医疗保险基金的支出将逐年增加。为了保持医保基金的收支平衡，相应筹资额度也应逐年增加。但是，医保基金的筹资额度和医疗费用支出增长的趋势受到不同因素的影响，前者取决于居民收入的增长率，而后者则取决于人口老龄化和医疗费用的增长。当居民收入增长速度低于人口老龄化速度和医疗费用支出增长速度时，医保基金缺口就不可避免地出现并扩大。这一缺口应该通过与收入增长机制的资金来源不同的增长机制来抵消。相机征收特别税，以弥补人口老龄化和医疗费用导致的基金收入和支出差距。[4]101-102特殊税收和税率设置可以灵活地应对医保基金收支缺口，用于补充医疗保险基金的融资。针对烟草和不健康食品征收特别消费税，因为这些商品对健康具有负外部性。在资金缺口较大时，增加税收;当差距逐渐减小时，税收将减少。这也可以激发这些行业增强对国民健康的责任感。

　　(五)构建全国统一的健康管理和医保大数据，不断融入新科技

　　建立统一的国家卫生管理和医疗保险大数据，实现规范化、高质量的信息收集和管理。目前，我国部分省市已开始探索医疗保险的精细化管理，规范过度医疗行为。但是，这种探索只是局部碎片化开展，未能形成全国统一的趋势。具体而言，要建立国民健康管理大数据，树立预防、保健和治疗的健康管理意识。一方面，对接现有职工的体检健康数据;另一方面，为新参保人员建立健康管理档案，鼓励城乡居民每年进行一次基本健康检查和重大疾病筛查，重点关注40岁以上中老年人的健康状况。在连续投保状态下，实现健康数据和信息连续跟踪。

　　为了尽量降低医疗保险基金长期运行的风险，应充分利用信息平台，完善基本医疗保险信息系统和参保人的健康数据和医疗档案。例如，在医疗机构间建立大数据系统，并能在统一平台上共享参保人的健康档案和信息，实现医疗保险和健康数据的信息化建设。在大数据的基础上，建立公开透明的医疗保险筹资动态调整机制，使医疗保险基金保持稳定、适度水平，实现基金高投资收益。此外，构建独立的监控医疗保险基金收支平衡的基金风险预警系统，预警监测关键财务指标，以降低医保基金运营风险。