复发性口腔溃疡的激光治疗

　　复发性口腔溃疡(recurrentoralulcer，ROU)又称复发性阿弗他溃疡(recurrentaphthousulcer，RAU)、复发性阿弗他口炎(recurrentaphthousstomatitis，RAS)，是一种常见的口腔黏膜损伤，具有自限性。祖国医学早有记载，并将其归入“口疮”的范围的内，患病率高达20.0%左右[1]。发病与遗传、局部创伤、心理、微生物感染、营养缺乏、免疫反应异常等多因素有关，具有红黄凹痛、疼痛显著、反复发作等特点。目前，临床上常用的治疗ROU的方法主要包括全身治疗和局部治疗。

　　全身治疗多采取支持治疗和免疫调节等，常用药物有免疫抑制剂如糖皮质激素等。局部治疗常用的剂型有漱口液、软膏、凝胶类和固体剂散剂。近年来，有关ROU的局部物理治疗的研究日趋广泛，其中激光治疗研究较为常见。激光是一种新型光源，于20世纪60年代出被发现后广泛应用于工业、商业、信息、军事、科研和医学等多个领域。目前，多种低功率激光已应用于口腔溃疡治疗的研究，其中以半导体激光、Nd:YAG激光、He-Ne激光、Er，Cr:YSGG激光较为广泛，此外，还有其他激光的应用如KJZ激光、CO2激光等[2]。以下就激光治疗ROU做一综述。

　　一、激光概况

　　激光(laser)一词源于五个英文单词首字母的缩写，即lightamplificationbystimulatedemissionofradiation，意为“受激辐射光放大”。激光原理为受激辐射，是产生激光的必要条件，这一理论由爱因斯坦于1916年提出。自1960年Maima[3]发明第一台红宝石激光器以来，激光已被广泛应用于医学的各个领域，其具有方向性强、亮度高、单色性好和相干性好等普通光源无法企及的优点。激光的生物效应及其机制目前尚未完全清楚，多数科学家和医学家认为激光对生物有气化、凝结和切割等主要功能，其原理为热效应(足以使蛋白质变性、凝固、坏死或使生物组织炭化、气化)、压力效应(可使生物组织破坏，蛋白质分解)、光效应(可引起吸收、反射和传导)、电磁场反应(产生电磁场，其强度有时达几十万伏，可使焦点组织炭化，核分解)等[4]。

　　利用此功能和原理，可以用激光来治疗ROU[5]。通过总结一些国外学者的观点得出，激光的临床生物学效应主要有消炎作用、抗感染作用、组织修复作用、镇痛作用、刺激作用以及对血液的影响作用。根据激光对生物组织的反应性不同可将其分为强激光和弱激光，弱激光又称低功率激光，是指输出的功率单位为毫瓦级的激光[6]，一项回顾性研究中的两项随机对照试验研究表明，低功率激光治疗ROU在降低疼痛水平和减少愈合时间方面均取得了显著效果。

　　尽管这两项研究所采用的辐照条件存在差异，但其波长相似。因此，有强有力的证据表明波长在ROU治疗中起着重要作用[7]，其主要效应有增强细胞代谢及促进ATP合成[8]、缓解疼痛[9]、抗炎并促进伤口愈合、改善血流状态[10]，并且低功率激光不会对生物组织造成不可逆损伤[11]，但在治疗中，如果刺激太小则不会引发任何效果，但如果照射时间过长和(或)照射剂量过大反而会产生抑制作用[12]。

　　二、常用低功率激光在ROU治疗中的效应

　　1.半导体激光

　　近年来，半导体激光因其低能、安全、方便、无创、疗效好等优点逐渐成为研究热点。半导体激光又称二极管激光、近红外激光、弱激光，是波长为800～980nm的低能量激光[13]，其工作物质主要为砷化镓和砷化铝镓。低能量激光照射不仅对局部有治疗效果，并且还发现有“系统效应”，即在离照射点有一定距离处亦有效应(正效应)[14]。有研究表明，半导体激光照射是治疗RAU的有效办法，可以减少愈合时间，减轻疼痛感觉等[15]。关于低能量激光缓解疼痛的机制，国内外学者做了大量的研究，其中之一是增加了内啡肽和脑啡肽的释放，从而起到调节神经传导、减轻痛觉的作用[16，17]。

　　另外，低能量激光对前列腺素E2和白细胞介素-1的抑制作用也有助于减轻疼痛[18]。Myers[19]研究表明，低能量激光照射后，细胞膜的Na+-K+通道产生可逆的构象变化，能够抑制局部神经纤维冲动的传导，从而产生类似于局部麻醉的作用。低能量激光还能刺激局部组织的微循环，增加了细胞有丝分裂的速度，从而增强细胞增殖，促进愈合[20]。成侃等[21]通过人体外照射证实，半导体激光能够显著降低人体血浆内β-内啡肽的活性和显著提高NK细胞的活性，从而改善和提高机体的免疫功能;增加超氧化物歧化酶来加强机体抗自由基的能力;改善局部血供、提高供氧能力，从而促进组织愈合。

　　2.Nd:YAG激光脉冲

　　Nd:YAG激光用于治疗口腔黏膜病已被诸多临床医生进行研究。目前，用于口腔治疗的激光器主要为近红外波段的1.06μm的Nd:YAG激光器，20世纪90年代初开始应用于口腔，其光纤直径为0.2～0.4mm，纤细、柔软，且低耗电、体积小，不仅方便用于临床，亦可满足一些卧床患者的特殊要求。其用于牙本质过敏的效果也较为理想，亦可用于牙周处理以及软组织的切割[22]。

　　关于Nd：YAG激光是否对于口腔溃疡的愈合有作用，国内外学者做了诸多研究，相关研究表明，该激光应用于ROU，效果十分显著，且极为安全[23～25]。其原理之一是利用脉冲Nd:YAG激光的生物学效应，即低能量的激光作用于组织表面，可改善局部血液循环，改善血黏度，清除局部堆积的炎症细胞[26]，减轻局部充血和水肿，增强细胞代谢，提高酶活性，促进上皮细胞和成纤维细胞的生成，加速胶原纤维的合成，从而有利于溃疡愈合[27]。

　　二是利用Nd:YAG激光的热效应，即Nd:YAG激光照射到组织表面时，产生瞬间的热效应，使溃疡表面的坏死组织瞬间发生气化，在溃疡的表面形成一个相对较厚的凝固层，达到消炎的目的，与传统方法相比其止痛效果更为显著，更有利于促进溃疡的愈合，减少治疗时间，与此同时，可不损伤周围正常的软组织[28]。

　　李军[29]等应用Nd:YAG激光与涂抹1%碘甘油进行对比试验得出激光比普通治疗能更有效地缓解患者溃疡的局部症状，促进溃疡面愈合，缩短溃疡愈合期，这也证实了Nd:YAG激光治疗ROU的显著效果。李娟[30]等对68例ROU患者进行Nd:YAG激光与CO2激光对比治疗，结果显示Nd:YAG激光和CO2激光在治疗轻型ROU方面均获得了一定的治疗效果，即可以减轻疼痛，缩短溃疡的愈合时间，但相比较来看，Nd:YAG激光的总有效率、止痛效果及促进溃疡愈合效果更为显著，舒适度更好，更容易被患者接受。

　　3.Er，Cr:YSGG激光

　　Er，Cr:YSGG激光又称水激光、中红外激光，是液体动力激光系统。近年来Er，Cr:YSGG激光较多地应用于口腔临床工作中。Er，Cr:YSGG激光可释放出特殊的2.78μm的激光光源并被水分子吸收结合，激发水分子形成“水光动能”的能量，使水分子被激发并处于具有高速动能的状态，利用水分子作为组织切割的媒介，可达到精准破坏靶组织的目的并产生止血凝固的效果[31]，因其产热小，可最大限度地防止热损伤[32]。Er，Cr:YSGG激光对溃疡创面具有局部消毒、杀菌作用，有良好的生物刺激作用，能改善局部微循环，降低血管壁通透性，减轻炎症渗出、充血、水肿，增加局部组织的能量和营养，促进黏膜上皮细胞分裂增生。Sperandio等[33]动物实验研究显示，在手术早期，Er，Cr:YSGG激光的空气/水比值可以影响伤口的愈合和炎症反应。

　　使用Er，Cr:YSGG激光能显著缩短治疗ROU愈合期，有效减轻患者疼痛及创面水肿的症状，能够明显地缩短口腔溃疡的病程，具有良好的阵痛消肿、杀菌作用[34]。黎淑芳[35]等对72例ROU患者分别使用Er，Cr:YSGG激光和西瓜霜喷剂治疗后，研究发现，激光组的愈合时间和有效率均高于对照组。

　　4.KJZ激光

　　低功率的KJZ激光治疗器是口腔科专用的激光机，具有光纤细而柔韧，体积小，容易到达口腔的任何部位，不受口腔特殊环境的干扰能快速等优点，治疗时溃疡面能即刻止痛，加速了溃疡的愈合。治疗时定位准确，不损伤周边的口腔黏膜，患者无明显不适或仅有偶尔的轻微刺痛或灼烧感。KJZ激光虽然不能抑制溃疡的复发，但可以使溃疡复发的间隔时间延长，也减少了患者的痛苦。康燕[36]等应用KJZ激光治疗ROU79例，实验组KJZ激光组的效果明显优于对照组的药物治疗组，实验组总有效率显著提高，低能量的KJZ激光治疗ROU镇痛效果好，加速了溃疡面的愈合，缩短了溃疡损伤期。

　　5.He-Ne激光

　　He-Ne激光波长为632.8nm，为连续式光纤传输的原子气体激光器，是最早研究成功的气体激光器。其结构简单、价格低廉、稳定性较好、使用方便，是临床应用较为广泛的低功率激光器。一般临床上使用的He-Ne激光器，管长为几十厘米至100cm，功率为几毫瓦至几十毫瓦，目前我国已研制出600mw的He-Ne激光器，应用于激光光动力学治疗。He-Ne激光属于低功能激光，可穿透10～15mm的组织。其作用机制为：改善皮肤微循环，促进皮肤毛细血管的新生，以及纤维母细胞和上皮的生长，从而促进皮肤黏膜的愈合;增强巨噬细胞的吞噬能力，提高细胞免疫功能;增加细胞的通透性和酶的活性，减轻炎性水肿，促进炎症细胞消散;He-Ne激光照射能激活人体内啡肽，与吗啡受体结合而止痛。6.CO2激光CO2激光波长10.6μm，为连续式气体分子激光器。

　　该激光器结构简单，价格较为低廉，性能稳定，在医学上被广泛应用。CO2激光属气体激光，其主要原理是激光的热效应，即瞬间释放的巨大光热能量，通过聚焦，照射在溃疡部位将其碳化，从而产生治疗作用[37]。综上所述，不同低功率激光在治疗ROU方面有诸多效应，如促进创面愈合、减轻疼痛、缩短愈合时间等。且有研究表明[38，39]，低功率、低能量密度的激光不仅对细胞没有伤害，而且照射后在机体内也无残留，可使人体血浆内β-内啡肽明显减少，NK细胞的活性明显提高，并可提高超氧化物歧化酶抗自由基的能力，降低血液黏稠度和红细胞压积从而改善局部血供，提高抗氧能力，对改善和提高机体免疫功能有很大帮助。可以看出，低功率激光在治疗ROU及其他口腔疾病中作用显著且无毒副作用，操作简便，这些与现阶段临床治疗方法相比更具有优势，值得临床推广使用。

　　三、结语

　　ROU作为一种容易复发且病因不明确的口腔黏膜疾病，虽然该疾病并不严重，但其反复发作会严重影响患者的日常生活，为患者带来不便，降低生活质量。当前对ROU的治疗仍需要继续探索。现有研究表明低功率激光治疗ROU能显著缓解疼痛，促进溃疡面的愈合，缩短愈合时间等，但此效果只是在短时间内缓解或消除患者的痛苦，其长期疗效如何、具体作用机制及每一种激光的最佳治疗参数、激光间的疗效对比仍有待进一步研究。

　　参考文献

　　1FatahzadehM.Recurrentoralherpes:diagnosis&management.JNJDentAssoc，2012，83(4):24-26.

　　2NajeebS，KhurshidZ，ZohaibS，etal.Managementofrecurrentaphthousulcersusinglow-levellasers:Asystematicreview.Medicina，2016:S1010660X16300507.

　　3MaimanTH.Stimulatedopticalradiationinruby.Nature，1960，187(4736):493-494.

　　4潘央央，王晓飞，魏智渊，等.激光治疗复发性口腔溃疡效果的Meta分析.健康研究，2016，36(4):416-419.

　　5AkerzoulN，ChbichebS.Lowlasertherapyasaneffectivetreatmentofrecurrentaphtousulcers:aclinicalcasereportingtwolocations.PanAfrMedJ，2018，30:205.

　　6梁水茂.临床激光医学.长沙:湖南科学技术出版社，1993:176-182.

　　激光医学论文投稿刊物：健康研究(双月刊)创刊于1978年，由杭州师范大学主办。以创办高水平健康医学学术期刊为目标：崇尚科学、服务社会、注重学术创新、关注学科发展及学术前沿。