互联网医疗政策的执行问题和对策基于史密斯模型的分析

　　[摘 要] 运用史密斯政策执行过程模型，对我国互联网医疗政策的执行问题进行分析。结果显示，我国互联网 医疗政策本身可操作性不强，执行机构的部门协作能力、人才资源状况、技术条件均有待改善，目标群体对互联网医 疗的认知和服务利用较低，有利于政策执行的社会“软环境”尚未形成。基于此，建议从健全政策法规、加强人才技术 支撑、构建行业生态闭环、防范医疗服务风险等方面着手解决问题，推动互联网医疗的发展。

　　[关键词] 互联网医疗;政策执行;史密斯模型

　　2015 年李克强总理在《政府工作报告》中首次将 “互联网+”计划提升至国家战略层面，为互联网医疗提 供了广阔的发展空间。互联网医疗是以互联网为载体， 云计算、大数据、物联网、区块链等信息技术为手段，通 过在线疾病咨询、健康管理、医疗信息查询、电子健康档 案、电子处方、疾病风险评估、远程医疗和康复等多种形 式，提供线上医疗服务的新兴产业[1]。互联网医疗打破 了地域、时间和空间的局限性，可以在提升患者就医体 验、改变健康管理方式、整合优质医疗资源和重构传统 医疗生态圈等方面发挥重要作用。为有效推进互联网医 疗国家战略的实施，亟需对政策执行过程中存在的问题进行深入研究。

　　1 理论模型与研究思路

　　史密斯模型是一种用于政策评估的理论框架模型[2]。 该模型认为，政策执行过程中常受四个维度因素的影响：一是理想化政策，一个理想化的政策需要具 备合理、合法、可行的特征，政策的合理性是政策有效执 行的前提;二是政策执行主体，政策的落地须倚靠分管 机构具体开展，他们对政策的理解程度、反应速度和执 行力，都会很大程度上影响执行效果;三是目标群体，就 是因某一政策执行而需要做出改变的人群，他们对政策 的认知程度、信任程度、参与程度等，都会对政策执行效 果产生影响，目标群体层次越复杂、范围越广、接受程度 越低，政策执行的难度就越大;四是政策执行环境，包括 政治、经济、文化等方面，环境的复杂性和多变性会影响 政策执行效果。本研究基于史密斯模型，从四个维度对 互联网医疗政策执行过程进行分析，为完善互联网医疗 政策提供参考。

　　2 史密斯模型下互联网医疗政策执行过程分析

　　2.1 理想化政策

　　2.1.1 互联网医疗政策发展历程

　　我国互联网医疗政策经历了四个阶段：探索期、发 展期、遇冷期、规范期。 (1)政策探索期(1999—2013 年)，国家开始关注远 程医疗，但仅限于建立网站，提供医疗卫生信息咨询等 服务。作为互联网医疗的“前身”，远程医疗的发展为互联网医疗奠定了基础[3]。 (2)政策发展期(2014—2015 年)，随着医疗需求和 信息技术的不断发展，国家开始重视互联网技术在医疗 体制改革中的应用，鼓励建立医疗网络信息平台，对医 疗数据进行信息化管理，积极推进医疗关联性服务和 “互联网+”的结合，力求打造线上线下医疗健康闭环。

　　(3)政策遇冷期(2016—2017 年)，囿于行业同质化 严重，在线问诊咨询业务缺乏创新突破，产业模式与用 户需求不能实现对接，难以释放市场潜力，资本的投资 热度趋于理性，国家政策支持力度较低。由此，这一时期 的互联网医疗发展遭遇瓶颈，整体进程较为缓慢。 (4)政策规范期(2018 年至今)，互联网医疗相关政 策密集出台，从顶层设计到具体细则和实施意见，确立 了互联网医疗的行业地位。特别是 2020 年初新冠肺炎 疫情的暴发，使非接触性的医疗服务模式走进大众视 野，互联网医疗迎来重大发展机遇。

　　2.1.2 互联网医疗政策可操作性不强

　　近两年，国家密切出台相关政策，推进互联网医疗 发展，但政策本身的性质限制了其执行效果。国家出台 的互联网医疗政策多从宏观角度出发，政策设计不可避 免地缺乏针对性和实践性。

　　例如 2020 年 4 月印发的《关 于推进“上云用数赋智”行动 培育新经济发展实施方 案》(以下简称《实施方案》)提出，以国家数字经济创新 发展试验区为载体，推进互联网医疗医保首诊制和预约 分诊制。然而《实施方案》旨在政策引导与提倡，缺乏规 范的顶层设计和具体的指导细则，可操作性较差，制约 着互联网医疗的持续稳定发展。同时，由于面临总体规划不完善、资金短缺、人才匮乏等阻力，互联网医疗在农 村地区的“水花”较小，城乡二元化阻碍了互联网医疗的 整体发展进程。此外，基层医疗机构对互联网医疗的参 与度不高，由于上下级医疗资源衔接不力，互联网医疗 与分级诊疗的融合效果欠佳。

　　2.2 政策执行主体

　　2.2.1 部门职能界限制约了有效服务的供给

　　互联网医疗的发展与国家卫生健康委、发改委、网信 办、工信部、市场监督管理总局等多个部门密切相关，部 门之间的合作尤为重要。然而在互联网医疗政策制定时， 各部门多从本部门出发，缺乏整体规划，相互衔接困难，造成“分段治理”“政出多门”和“各自为政”的混乱局面; 同时，各部门职能分工交叉或断层，积极性和动力不一 致，难以形成合力。比如发改委、网信部等部委联合印发 的《实施方案》提出互联网医疗医保首诊制，但国家卫生 健康委和医保局作为首诊制的落地部门，本着安全可靠 的原则，对首诊制一直持谨慎态度。互联网医疗首诊政策 的放开可以有效缓解医疗资源与实际需求之间的错配问 题，但具体落地须跨部委协调。若不加以重视和解决，这 一“吃螃蟹”政策将会遭遇政策割裂、资源分散和服务碎 片化的困境。

　　2.4 政策执行环境

　　2.4.1 法律监管制度不完善

　　随着信息技术的迭代升级和医疗需求的日益增长， 互联网医疗获得快速长足发展，但其监管呈现出滞后性 和局限性。一是制度法规建设尚不健全。一旦互联网医 疗和医保对接，当面交易变为线上实时交易，制度的不 完善使医保资金的安全面临极大挑战。此外，医生多点 执业、医师和药师资格审查、远程医疗、药品管理、医疗 广告等，都需要严谨立法定规。二是医疗信息安全缺乏 保障。互联网医疗服务平台、穿戴设备以及其他关键信 息设备主要由第三方提供，相关政府部门难以对其进行 有效监管。

　　医疗健康大数据在医疗行业的竞争中具有较 大商业价值，受利益驱使，少数缺乏从业道德的第三方 企业可能会非法兜售和分析用户个人数据，加之现有平 台系统本身的技术漏洞可能会造成数据泄露，医疗数据 面临极大的安全隐患。然而目前缺乏电子信息隐私权保 护的相关立法，数据保障的可靠性较低。三是互联网医 疗服务权责不明。互联网医疗涉及医患法律关系、互联 网企业与医疗机构、患者之间的法律关系。目前互联网 医疗缺乏完善的医疗纠纷处理机制[6]，患者合法权益难 以保障，极易引起“网、医、患”之间的冲突。

　　3 讨论与建议

　　我国互联网医疗政策执行在以上四个维度均表现 出诸多问题，亟需相关部门从健全政策法规、加强人才 技术支撑、构建行业生态闭环、防范医疗服务风险等方 面着手解决。

　　3.1 统筹顶层设计与地方实际，建立健全互联网医疗政策法规体系

　　我国的互联网医疗尚处于初步阶段，高瞻远瞩的顶 层设计、因地制宜的实施细则、健全的法律法规和完善 的监管体系是推动其稳定发展的关键。一是要强化部门 之间协调联动，夯实互联网医疗政策顶层设计。引导组 建跨部门的领导机构，整合各部门目标，破除条块分割，调适矛盾，形成横向和纵向的整合协同模式。同时，领导 机构要加强各相关主体之间的信息交互，出台具有较强 指导性的互联网医疗发展规划，夯实政策顶层设计。二 是要结合实际，明确具体实施细则。各地区要根据医疗 资源配置不平衡、发展有快有慢的现实情况，制定符合 自身实际且具有可操作性的实施细则，确保本地区的互联网医疗发展规划“踩在地上”。

　　医学论文投稿刊物：《中国全科医学》杂志创刊于1998年，是经国家新闻出版总署批准，由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国医院协会、中国全科医学杂志社主办的国内公开出版发行的全科医学学术性刊物(旬刊)。国际标准连续出版物号：ISSN 1007-9572，国内统一连续出版物号：CN 13-1222/R;邮发代号：80-258。

　　同时要依托医联体，建立基于云平台、5G 网络的互联网分级诊疗服务平台，实 现智能分诊、双向转诊、远程会诊、医患及医医沟通等跨 区域协同服务，政府应加大对基层医疗机构建设的资金 扶持力度，运用金融杠杆撬动民间资本参与，提高基层 医疗服务水平，实现优质医疗资源纵向流动。三是要加 强互联网医疗行业立法，完善监管体系。政府着力健全 互联网医疗法律体系，弥补法律空白，明确行业监管模 式，明晰权责分配，提高监管能力，扩大监管范围，推动 互联网医疗行业规范化、标准化和健康化发展。同时，适 度放开审批限制，鼓励行业龙头牵头组建行业协会，在 内部成员自律的基础上配合和推动行业立法，从行业整 体利益出发，在推动行业发展的基础上兼顾多方利益。

　　参考文献：

　　[1] 何雪松，罗力.互联网医疗的应用现状和发展趋势[J].中国卫生政策研究，2018，11(9)：71-75.

　　[2] 吴倩倩，尹文强，马赫，等.基于史密斯模型的家庭医生政策执 行情况研究[J].中国全科医学，2018，21(22)：2655-2659.

　　[3] 于保荣，杨瑾，宫习飞，等.中国互联网医疗的发展历程、商业 模式及宏观影响因素[J].山东大学学报(医学版)，2019，57(8)： 39-52.

　　[4] 程明羕，张年，余昌胤，等.医师多点执业利益相关者利益损益 及对策分析[J].中国医院管理，2019，39(9)：36-38.

　　[5] Mob 研究院.2019 互联网医疗行业洞察[EB/OL].https://www. mob.com/mobdata/report.

　　[6] 赵林虎.健全对互联网医疗服务的法律监管[J].人民论坛，2019 (6)：110-111.

　　作者： 葛鹏楠 1 ，赵 雨 2 ，韩彩欣 1