职工医保的重大传染病巨灾风险管理研究

　　针对传统风险管理方法存在的问题，基于对重大传染病巨灾风险成因和性质的分析，从风险衡量、风险控制和风险融资三个方面，提出改进职工医保重大传染病巨灾风险管理的实施路径和政策建议：在风险衡量中引入巨灾模型，在风险控制中引入大数据技术，在风险融资中引入医疗保险平衡机制。

　　[关键词]职工医保;重大传染病;巨灾风险;新冠肺炎疫情

　　2019年末，新冠肺炎疫情的暴发，对人民生命健康造成了重大威胁。在抗击新冠肺炎疫情的过程中，包括城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)在内的基本医疗保险发挥了重要作用。截至2020年7月19日，全国新冠肺炎确诊和疑似患者共发生医疗费用18.47亿元，其中基本医疗保险支付12.32亿元，支付比例达67%，为战胜疫情奠定了坚实基础。

　　与此同时，新冠肺炎疫情造成我国部分地区职工医保统筹基金(以下简称“基金”)支付费用的增加，长期出现缺口的基金累计结存难以发挥对收支缺口的缓冲作用，医保基金面临重大传染病巨灾风险。2020年2月25日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，将“坚持稳健持续、防范风险”作为医疗保障制度的基本原则之一。本文基于对重大传染病巨灾风险成因和性质的分析，提出改进职工医保重大传染病巨灾风险管理的实施路径和政策建议。

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　　1重大传染病巨灾风险的成因及性质

　　从损失程度看，巨灾风险是指可能造成巨大财产损失和严重人员伤亡的风险[1]。《国家突发公共卫生事件应急预案》将重大传染病疫情定义为某种传染病在短时间内发生、波及范围广泛，出现大量的病人或死亡病例，发病率远远超过常年的发病率水平。本文的重大传染病巨灾风险是指重大传染病疫情造成职工医保统筹基金损失程度较高的风险。风险的成因影响其性质和管理方法。高传染性是造成重大传染病巨灾风险的根本原因，并单独或共同导致了重大传染病巨灾风险的空间相关性、高损失性和广域性。其中，空间相关性和高损失性是巨灾风险的一般性质，广域性是相对于自然巨灾风险的特殊性质。

　　1.1空间相关性

　　非巨灾风险的保险单位上风险因素是不相关的，而重大传染病巨灾风险具有保险单位上风险因素的空间相关性[3]，具体表现为：相同的风险因素同时存在于空间相邻的保险单位上，当其中一个保险单位上风险因素造成风险事故时，其它保险单位上同种风险因素也会被激发而造成风险事故。在重大传染病巨灾风险中，各参保人(保险单位)身上的病原体或传染病(风险因素)具有空间相关性，并且正相关。如果一人感染具有高传染性的重大传染病，那么在空间上接近的其他人员也极易被传染，从而形成了风险因素的空间正相关。

　　1.2高损失性

　　非巨灾风险的损失分布表现为高频的小额损失，而重大传染病巨灾风险具有高损失性，其损失分布表现为低频的大额损失。定量方面，美国保险服务局财产理赔部提出的巨灾风险损失数量标准是2500万美元(按照1998年不变价格水平测算)。此次新冠肺炎疫情对武汉市职工医保统筹基金造成了至少2.94亿元的损失，相当于按照1998年不变价格水平的2751.58万美元，充分体现了重大传染病巨灾风险的高损失性。在发生重大传染病疫情时，病原体在人群中的广泛传染，使大量参保者患病，造成了基金的巨额赔付损失。

　　1.3广域性

　　相比自然巨灾风险，重大传染病巨灾风险的事故发生地具有广域性，也就是说风险事故的影响范围更大。自然巨灾往往只能发生在局部地区，如台风常常侵袭沿海地区、地震多发于地震带区域。但社会联系的日益密切使参保者的健康状况具有了空间相关性，重大传染病巨灾风险可能对更多地区的医保基金造成影响。

　　2传统风险管理方法应对重大传染病巨灾风险存在的问题

　　重大传染病巨灾风险的三个性质使职工医保管理部门(以下简称“管理部门”)无法沿用传统的风险融资类别风险管理方法予以应对。

　　2.1扩大职工医保覆盖面不能分散风险

　　管理部门应对高不确定性风险的传统方法是扩大医保覆盖面，在统筹地区内的参保者之间分散风险，其理论依据是大数法则。这适用于不具空间相关性的非传染性疾病，而重大传染病的空间相关性意味着参保者的健康状况不满足独立假设，加上其高损失性特征，扩大医保覆盖面并增加参保者反而使风险更加集中，加剧基金运行的不稳定性。

　　2.2增加基金调剂金上解规模受到参保者承受能力的制约

　　重大传染病巨灾风险的高损失性还意味着一次风险事故更易使基金陷入收不抵支的境地。基层职工医保管理部门一般通过基金调剂金制度转移风险。2017年颁布的《社会保险基金财务制度》规定，社会保险基金的缺口由历年滚存结余、基金调剂金、基金投资产品、同级财政部门补贴和调整政策结余五种来源按顺序填补。非重大疾病的损失规律是小额高频的，因此基层职工医保管理部门平时上解较少的基金调剂金，就可在结余将要消耗殆尽时领取上级补助，以应对赔付损失。

　　重大传染病巨灾风险的高损失性要求基层职工医保管理部门上解更多的基金调剂金，加强基金调剂金制度的补助能力。但需要向参保者收取更高的保费，参保者可能难以承受，因此管理部门难以单纯通过增加基金调剂金上解规模应对重大传染病巨灾风险的高额损失。

　　2.3提高统筹层次会加剧信息不对称

　　相对于自然巨灾风险事故，重大传染病巨灾风险可能使更多统筹区域的医保基金面临财务危机。通常来说，一种社会保险的统筹层次越高，社保基金就能在更多地区之间调剂余缺和分散风险，但这种思路忽视了医疗保险的信息不对称问题。医疗机构、药品经营单位和参保者拥有更为真实的医疗服务信息，相对于管理部门来说处于信息优势地位，为了满足自身利益，可能发生损害医保统筹基金利益的行为。如果医保统筹层次过高，基层职工医保管理部门将不再承担基金收支平衡的直接责任，没有足够的动力对医疗服务活动进行监管和约束，会加剧监管部门和监管对象之间的信息不对称，由此带来基金滥用和诈骗风险。

　　3应对重大传染病巨灾风险的路径

　　随着精算技术、信息技术的进步，管理部门可以通过创新风险衡量、风险控制、风险融资，更有效地管理重大传染病巨灾风险。

　　3.1在风险衡量中引入巨灾模型

　　由于风险因素的空间相关性，管理部门难以通过扩大覆盖面分散风险，但可以使用巨灾模型对重大传染病巨灾风险的空间相关性进行衡量和定价，收取合适的保费以覆盖巨灾风险损失。合理的费率是管理部门控制风险的基础，可以基于历史数据，利用巨灾模型厘定职工医保费率，利用跨学科的知识建模。

　　第一，建立流行病学模型，估计不同空间范围重大传染病发生的概率分布;第二，使用医疗经济学模型，估计基金在重大传染病不同发生空间范围下的赔付金额分布;第三，结合基金在重大传染病发生与未发生条件下的赔付金额分布，确定包含空间相关性风险溢价的职工医保总费率。利用巨灾模型将空间相关性纳入职工医保费率精算过程有两个优点。一是考虑了重大传染病所致参保者医疗支出之间的空间正相关性，在费率中承认了空间相关性风险溢价;二是充分利用了各学科知识，一定程度上缓解了历史数据缺乏的问题。目前，巨灾模型已被许多大型保险公司应用于自然巨灾风险的定价[4]，未来用于重大传染病巨灾风险精算的前景也较为广阔。

　　3.2在风险控制中引入大数据技术

　　考虑到参保者的承受能力，管理部门难以完全通过提高基金调剂金上解规模转移重大传染病巨灾风险造成的高额赔付损失，但可以利用大数据技术预警，向医疗服务体系提供及时的财务支持，尽早抑制损失。国际数据中心(IDC)将大数据技术定义为“大数据技术描述了新一代的技术和架构，旨在通过实现高速捕获、发现和/或分析，从非常大量的各种数据中经济地提取价值”[5]。可以基于参保者就诊、病种和费用支出等实时数据，利用大数据技术对重大传染病巨灾风险进行预警，并结合其它部门的数据进行分析。

　　第一，对不同来源的数据集进行清洗与合并，发现并纠正错误，合并重复数据;第二，对清洗、合并后的数据集进行筛选与转换，选择符合重大传染病疫情特征的数据，将其转换成表现形式为职工医保损失金额的数据集;第三，对职工医保损失金额数据集进行数据挖掘与模型寻找，通过算法搜索隐藏其中的重大传染病巨灾风险信息，并寻找不同的 动态模型来描述重大传染病巨灾风险的变化模式;第四，对找到的动态模型进行筛选，并使用选中的模型对重大传染病巨灾风险进行预警，根据预警信息作出财务干预决策。

　　利用大数据技术对重大传染病巨灾风险进行预警有两个优点。一是通过统一的数据标准和接口，实现传染病相关数据在医疗保险、公共卫生、医疗服务、科研机构等部门之间的共享，增加了管理部门预警重大传染病巨灾风险的数据维度。二是通过数据的高速传递和及时处理，使实时利用数据成为可能，能够更早地发现重大传染病巨灾风险的苗头[7]。利用大数据技术对重大传染病巨灾风险实现早期预警后，管理部门就可在财务上配合医疗部门对疫情进行早期干预，并减少基金损失。

　　3.3在风险融资中引入医疗保险风险平衡机制

　　受限于信息不对称，管理部门不能完全依靠提高统筹层次来应对重大传染病巨灾风险，但可以借鉴国外经验，引入比较成熟的医疗保险风险平衡机制来平衡地区之间的基金收支。医疗保险风险平衡机制的原理是通过收取附加保费建立风险平衡基金，调剂各基层职工医保统筹基金(以下简称“基层基金”)由于参保者风险因素差异引发的财务余缺。

　　第一，将职工医保总保费分为基础保费和附加保费两部分。基础保费由基层职工医保管理部门收取，但数额由上级职工医保管理部门决定，参保者不分年龄、性别、收入、健康状况等风险因素，缴纳的基础保费基本相同。附加保费由上级职工医保管理部门以参保人员收入水平为基数按比例收取并设置封顶线，用于建立风险平衡基金。第二，年初，上级职工医保管理部门根据参保者的性别、年龄、参保地经济水平、上一年度药品费支出和诊疗费支出等情况，建立预算模型，测算本年度的基金赔付风险，由风险平衡基金对不同的参保者确定不同的风险金补贴，将补贴分配给基层基金。第三，年末，当决算与预算不一致时，上级职工医保管理部门基于事后补偿模型对年初风险平衡基金向基层基金预付不足的差额进行临时性事后补偿[8]。

　　利用医疗保险风险平衡机制调剂基层基金财务余缺有两个优点。一是重大传染病严重地区的医保基金能够获得更高的补贴;二是不需改变职工医保的既有统筹层次，各基层职工医保管理部门依然承担着基金监管的责任，仍有足够的动力去监管和约束医疗服务行为，控制职工医保费用增长，维护基金安全[9]。因此，在不提高统筹层次、监管效率不下降的要求下，风险平衡机制能够很好地解决重大传染病巨灾风险引发的广大地区医保基金收不抵支问题。

　　4改进重大传染病巨灾风险管理的政策建议

　　改进重大传染病巨灾风险的管理是一项长期而复杂的任务，在新冠肺炎疫情下折射出更加重要的实际意义。一是管理部门应联合相关政府部门和科研机构，整合公共卫生、医疗服务以及医疗保险领域的人才资源和数据资源，研究建立符合我国实际情况的重大传染病巨灾风险模型，探索将其应用于职工医保的费率厘定。

　　二是管理部门需要加强大数据建设，提升信息化支撑能力。在制度层面上，通过立法规定公共卫生、医疗服务、商业保险等部门有义务、有责任建立与职工医保之间关于传染病相关数据的共享与交换机制。在技术层面上，应尽快制定各部门传染病相关数据的基础信息标准，对以往非标准数据进行标准化，破除阻碍数据互联互通的藩篱。三是管理部门可以与统计部门、人口机构合作，全面调查我国参保者的性别、年龄等风险因素，研究重大传染病医疗支出的影响规律，确定合适的预算模型和事后补偿模型，为适时引入医疗保险风险平衡机制创造有利条件。

　　参考文献

　　[1]孙祁祥，郑伟，孙立明，等.中国巨灾风险管理:再保险的角色[J].财贸经济，2004(9)：3-10，95.

　　[2]SANCHES,LINYENTING,XUCHONGGANG,etal.Highconta-giousnessandrapidspreadofsevereacuterespiratorysyndromecoronavirus2[J].EmergingInfectiousDiseases,2020,26(7):1470-1477.

　　[3]KOUSKYC.Policymonitormanagingnaturalcatastropherisk:stateinsuranceprogramsintheUnitedStates[J].ReviewofEnvi-ronmentalEconomicsandPolicy,2011,5(1):153-171.

　　[4]朱文杰.巨灾模型在保险公司巨灾风险管理中的应用[J].经济论坛，2006(19)：104-106.

　　作者：林哲明1，石巧玲1