城市社区卫生服务中心儿童健康服务能力现状研究

　　【摘要】　背景　随着“二孩”政策的开放，我国儿童人口数量逐步增加，儿童健康服务需求呈现快速增长态势，但当前我国社区卫生服务中心儿童健康服务能力尚不清晰。目的　了解当前我国部分城市社区卫生服务中心儿童健康服务能力的现状。方法　2020年4月，采用多阶段分层抽样的方法，在全国抽取了35家社区卫生服务中心及样本中心的全部儿童相关服务人员作为研究对象。采用自制的样本中心调查表及儿童相关医务人员调查问卷以线上调查的形式，调查社区卫生服务中心的基本情况、人员设备设施配置、业务开展情况及儿童健康服务人员知识水平和满意度等。结果　本次调研共包含全国的14个城市的35家社区卫生服务中心，样本中心卫生技术人员总数8009人，儿科医生〔执业范围含儿科学的执业(助理)医师〕191人(2.38%)，看儿科的全科医生(通过儿科转岗培训并从事儿科诊疗工作)488人(6.09%)，儿保医生320人(4.00%);其中儿科医生154人(80.63%)具有本科及以上学历、112人(58.64%)具有中级及以上职称，看儿科的全科医生293人(65.37%)具有本科及以上学历、355人(79.30%)具有中级及以上职，80.00%以上儿保医生具有执业医师证和培训合格证。共计999人接受满意度和知识水平调查，人员的平均满意度为(61.38±9.11)%，平均知识水平测试正确率(50.40±21.93)%。儿科相关诊疗科室面积平均占比不足1%，超过90%的机构配备了8种儿童常见设备，但仍有超过一半机构的儿童常用的诊疗设备配备不足7种;23种儿童常用药品中仅有10种超过50%的机构进行了配备。2019年度机构平均儿童诊疗人次占2.91%，儿童入院人次占1.48%;国家基本公共卫生项目开展率达85%以上;管理数量最多的重点儿童是单纯性肥胖儿童，最少的是先天性髋关节脱位的儿童。结论　社区卫生服务中心儿童相关服务人员数量不足，学历及职称较高但理论知识水平不高，人员满意度较低;社区卫生服务中心儿童医疗相关类设施设备及药品配备不足;儿童健康服务水平空间分布不均衡。为提升社区儿童健康服务能力水平，应加强指导培训以提高基层工作人员的能力水平，建立有效的考核机制以提升基层工作人员的满意度;增加儿童药品种类及数量的配备、合理配置儿童诊疗设备实施。

　　【关键词】　社区卫生服务中心;儿童保健服务;社区卫生服务;卫生保健设施，人力和服务

　　随着我国全面“二孩政策”的落实，儿童的数量在逐步增长，对儿童健康服务的需求也将会大幅度增加。儿童医疗和保健是儿童健康服务的重要组成部分，基层医疗卫生机构以其综合、连续、协调、方便、经济等特点，承担着基本的儿童常见病和多发病诊疗、计划免疫、儿童健康管理等服务，在儿童健康服务中应该发挥基础作用[1]。但我国儿童健康服务仍然面临着工作压力繁重，医务人员数量短缺、知识技能缺乏，儿童药品、设备设施配备不足等众多问题。本研究拟对社区卫生服务中心的儿童健康服务能力现状进行调查分析，以发现当前儿童健康服务的问题及改进方向，为相关部门制定政策提供参考依据。

　　社区论文范例： 我国社区卫生服务机构开展医养结合服务的可行性分析

　　1　对象与方法

　　1.1　调查对象

　　于2020年4月，采用多阶段分层随机抽样法进行抽样。第一步在直辖市、副省级城市、省会城市、地级市按随机数字表法，每个级别抽取2~3个城市，结果为直辖市(北京、上海)、副省级城市(哈尔滨、厦门、西安)、省会城市(石家庄、合肥、兰州)、地级市(镇江、岳阳、包头);第二步计划在已抽取的城市中各抽取4家社区卫生服务中心，要求涵盖“不具备儿科门诊”“不具备儿科门诊但全科医生兼看儿科”“开设儿科门诊但不具备儿科病房”“开设儿科门诊且具备儿科病房”4种模式。但部分城市的社区卫生服务中心未包含4种模式，且“开设儿科门诊且具备儿科病房”的机构在全国数量较少，因此按方便抽样的原则，又补充了省会城市(成都)、地级市(湓城、柳州)3个城市。最终抽取了14个城市的35家社区卫生服务中心及样本中心的全部儿童相关服务人员作为本次的研究对象。

　　1.2　调查方法

　　1.2.1　样本中心填写调查表

　　在课题组前期研究基础上[2-4]，自行设计“社区卫生服务中心儿童健康服务能力调查表”，由中心相关负责人以线上自填调查表的形式收集数据。本研究的调查指标基于2019年数据，主要包括：基本情况、健康服务开展情况(如儿科门诊人次、儿科入院人次、疫苗接种率等)、能看儿科的卫生技术人员数(包括儿科医生和具有儿科转岗资质的全科医生)、儿童常见药品配备率(如青霉素、小儿钙剂、小儿肺热咳喘口服液等)、儿童常用设备配备率(如身高体重计、视力筛查仪、听力筛查仪等)及儿科诊疗相关科室面积等投入情况。线上调查表回收以后，由专业人员进行数据逻辑核实，对存在逻辑错误的调查表采用电话复核，确保数据真实有效。

　　1.2.2　样本中心社区儿童健康服务人员问卷调查

　　采用课题组设计的“基层卫生服务机构儿童卫生服务人员知识技能水平测试及满意度调查问卷”，由机构负责人发放“问卷星”链接，对样本机构的儿科医生、儿保医生及负责儿科的全科医生进行线上调查。共发放问卷1548份，剔除不符合执业类型要求的问卷549份，共回收有效问卷999份。满意度包含满意、一般、不满意3个维度，主要涉及工作环境、工资待遇、中心内部管理情况、职业发展前景、工作岗位受重视程度、工作负荷等方面。知识技能参考执业医师考试内容，涵盖了常见病诊断、危急值判断、婴幼儿护理等方面，共设置了7道选择题目。

　　1.3　质量控制

　　本研究设计之初，指标选取遵循时效性、代表性、确定性、灵敏性、可行性等原则。指标设计完成后，广泛征求相关专家意见进行完善修改。开展正式的问卷调查之前，先选取1家社区卫生服务中心进行预调查，及时调整问卷中存在的问题和错误，修正和完善问卷内容。调查期间，每个中心招募1名调查员。对负责调查问卷的研究人员进行统一系统培训，明确调查过程中的权责分工，强调问卷调查易出现的问题和解决措施，在开展过程中，现场不得有除调查人员之外的其他无关人员在场，保证现场安静有序。

　　1.4　统计学方法

　　采用Excel2003进行数据核对整理，采用SPSS20.0统计软件进行数据处理和统计。计量资料以(±s)表示;计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

　　2　结果

　　2.1　样本中心基本情况

　　本次调研的35家社区卫生服务中心多集中在副省级城市，共11家(31.43%)，其次为地级市9家(25.71%)、省会城市8家(22.86%)、直辖市7家(20.00%)。在辖区类型方面，分布在市中心辖区的较多，为24家(68.57%)，其次是城乡结合部7家(20.00%)，分布在郊区的中心数量最少，为4家(11.43%)。35家中心均是医保定点机构，其中1家非医共体机构，2家非独立法人机构，实行收支两条线的中心25家(71.43%)，以政府为举办主体的机构24家(68.57%)。

　　2.2　人才队伍建设情况

　　2.2.1　人员数量、学历、职称现状

　　35家样本中心中，22家(62.86%)有儿科医生，31家(88.57%)具有通过儿科医生转岗培训的全科医生，35家(100.00%)具有儿保机构。样本中心卫生技术人员总数8009人，191人(2.38%)为儿科医生〔即执业范围含儿科学的执业(助理)医师〕，其中本科及以上学历154人(80.63%)，主治及以上职称112人(58.64%);488人(6.09%)为负责儿科的全科医生(即通过儿科转岗培训的全科医生)，其中本科及以上学历293人(65.37%)，主治及以上职称387人(79.30%);样本中心儿保医生320人(4.00%)，其中取得医师资格者267人(83.44%)，取得培训合格证书者263人(82.19%)。不同城市级别样本中心具备儿童健康服务人员情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2.2　知识水平和满意度

　　本次调查人员共999人，其中儿科医生191人，看儿科的全科医生488人，儿保医生320人。共涉及的知识水平答题平均正确率为(52.40±21.93)%，其中正确率最高的“12月婴儿发育异常判断”，正确率为76.78%(767/999);正确率最低的题目是“儿童用药剂量的计算”，正确率仅有15.12%(151/999);有3道题的正确率不足50%。不同类型医务人员“12月婴儿发育异常判断”“注射疫苗后不良反应”“惊厥护理”“麻疹并发症”答题正确率比较，差异有统计学意义(P<0.05p>0.05)。

　　本次调查员工平均满意度为(61.38±9.11)%。其中对工作环境的满意度最高，为71.17%(711/999)，工资待遇的满意度最低，为45.75%(457/999)。其余满意度由高到低依次为中心内部管理情况〔69.21%(691/999)〕、培训机会〔63.06%(630/999)〕、工作岗位受重视程度〔60.83%(608/999)〕、职业发展前景〔58.35%(583/999)〕，均超过50%。

　　2.3　设施设备投入情况

　　调查的35家社区卫生服务中心的业务用房平均面积为(4069±3221)m2，其中35家中心均具有预防接种室、全科诊室和儿童保健室，其中预防接种室和全科诊室的平均面积分别为(114±93)、(99±71)m2，儿童保健诊室的中位面积为50(31)m2。仅有25家(71.43%)中心具有能看儿科的全科门诊，19家(54.29%)中心具有儿科门诊，中位面积分别为15(56)m2和13(24)m2，占业务用房总面积的比例均不足1%。有1家(2.86%)中心配备了儿童早期发展中心营养厨房，6家(17.14%)中心配备了儿童康复中心，5家(14.26%)中心配备了儿童口腔诊室。

　　8家(22.86%)中心具备儿童病房，平均床位(15±10)张。本次调查共包含21种社区常见的儿童诊疗设备，所有中心均配备了儿童身高/身长、体重测量仪器，仅有1家中心未配备儿童体重计、卧式量床、新生儿访视包、血球分析仪/血红蛋白测定仪，儿童诊察床的配备比例也较高，超过了90%。心理行为测查量表和工具、耳声发射仪、儿童康复器材和设备、声阻抗仪、眼瞬息图像筛分仪、点状视力检测仪、弱视矫治系列设备7种设备机构的配置比例较低，均不足50%，其中后5种设备配置比例尚不足20%。

　　2.4　药品配置情况

　　本次调查共包含21种社区常用药品，配备数量最多的前5名药品分别是青霉素、开塞露、阿奇霉素、小儿钙剂和蒙脱石散，其配备数量在70%以上，另有一半的药品配备不足50%。

　　2.5　儿童健康服务功能落实情况

　　2.5.1　儿童诊疗服务

　　35家中心2019年度0~18岁儿童平均诊疗人次为17513人次，占其总门诊量的2.91%(17513/601821)。其中直辖市地区中位诊疗数为10889(18901)人次，副省级城市中位诊疗数为18562(36124)人次，省会城市中位诊疗数为10847(22276)人次，地级市中位诊疗数为5279(9153)人次。0~18岁儿童年度平均入院101人次，占其入院总量的1.48%(101/6824)。

　　其中直辖市入院中位数为0(0)人次，副省级城市入院中位数为0(0)人次，省会城市入院中位数为0.5(6.5)人次，地级市入院中位数为0(118)人次。2.5.2　儿童保健服务　2019年度中心平均建立预防接种证人数1679人，建证率达99.30%;麻疹疫苗平均接种人数1943人，疫苗接种率98.11%;按相应频次要求提供中医药管理的0~36个月儿童平均数量为1576人，管理率达94.09%;新生儿平均访视人数687人，访视率达99.5%。

　　35家样本中心，有超过50%的机构对早产儿、低出生体质量儿、中重度营养不良儿童、单纯性肥胖儿童、中重度贫血儿童和先心病儿童进行了重点管理，开展髋关节脱位儿童重点管理的中心数量最少。中心管理的各类重点儿童平均数量最多的是单纯型肥胖儿童(共65例)，管理数量最少的是先天性髋关节脱位的儿童(平均不足1例)，其他重点儿童管理数量由多到少类依次是：早产儿、低出生体重儿、中重度营养不良儿童、先心病儿童、中重度贫血儿童、残疾儿童和佝偻病儿童。

　　3　讨论

　　随着基本公共卫生服务均等化政策和国家基本公共卫生服务项目的落实，基层儿童卫生工作取得了一些成效：社区卫生服务中心基本开展了儿童诊疗、保健和计免服务，儿童相关的基本公共卫生服务得到了落实。与8年前调查研究相比，社区中本科人员占比由18%上升到90%以上，人员的学历及职称有了明显提升[5]。2017年，我国社区卫生服务中心儿科门急诊1578.8万人次，占比仅为2.7%[6]，相较与2017年，社区的儿科急诊也有所提升，但整体上还存在一些不足。

　　3.1　儿童健康服务人员数量呈上升趋势

　　2016年，国家卫生计生委等5部委联合印发《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》(国卫医发〔2016〕21号)，将加强基层儿童医疗卫生服务能力列入重要目标，并提出全科医生培训、资源下沉等综合措施，要求到2020年每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心至少有1名全科医生提供规范的儿童基本医疗服务，满足基本儿童医疗卫生需求[7]。

　　有调查研究显示，社区卫生服务中心儿科执业(助理)医师数在社区卫生服务中心执业(助理)医师总数中的占比从2010年的1.46%下降为2017年的1.32%[8]，但在本次调查中，儿科医生的占比达到2.38%，能看儿科的全科医生占比则达到了6.09%。在人员数量上呈明显的上升趋势。但目前在社区不是所有全科医生都有能力鉴别诊断儿童疾病，本次调查显示能看儿科的全科医生主要是通过儿科转岗培训并且在平时工作中有能力负责儿童诊疗的全科医生。

　　综上，儿童健康服务需求日益增长，但其服务成本高、定价机制不健全、风险大，需进一步完善服务项目机制和人员补偿机制，加强政府的支持。在此提出以下几点建议，以提升社区儿童健康服务的整体水平：(1)加强指导培训，理论与实践相结合，提高基层工作人员的能力水平;(2)提升基层工作人员的福利待遇，建立有效的考核机制;(3)积极发挥基层儿童诊疗“守门人”的作用，增加儿童药品种类及数量的配备、合理配置儿童诊疗设备实施，从而落实“基层首诊”制度;(4)优化区域医疗资源配置，从二三级城市入手，找准适宜开展基层儿童健康服务的环境，建立良好的基层服务样本，为其他地区更加有效的发展儿童健康服务提供经验与策略。

　　参考文献

　　[1]王晰，殷涛，政晓果，等.基层儿童健康服务能力评价指标体系探索[J].中国卫生经济，2020，39(5)：60-63.

　　[2]杨慧敏，尹德卢，辛倩倩，等.我国基层全科医生队伍现状和继续医学教育内容需求分析[J].中华全科医学，2018，16(10)：1591-1594.YANGHM，YINDL，XINQQ，etal.CurrentsituationofprimarygeneralpractitionersanddemandoncontinuingmedicaleducationcontentinChina[J].ChineseJournalofGeneralPractice，2018，16(10)：1591-1594.

　　[3]杨慧敏，尹德卢，辛倩倩，等.我国基层全科医生继续医学教育现状调查[J].中华全科医学，2018，16(8)：1375-1378.YANGHM，YINDL，XINQQ，etal.CurrentstatusofcontinuingmedicaleducationforprimarygeneralpractitionersinChina[J].ChineseJournalofGeneralPractice，2018，16(8)：1375-1378.

　　[4]李颖，杨慧敏，尹德卢.基于基层常见病的全科医生继续医学教育内容需求研究[J].中国全科医学，2018，21(34)：4246-4249.DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.34.017.LIL，YANGHM，YINDL.Continuingeducationincommondiseasesinprimarycareforgeneralpractitioners：alearningneedsanalysis[J].ChineseGeneralPractice，2018，21(34)：4246-4249.DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.34.017.

　　[5]崔明明，尹德卢，金春华，等.基层卫生机构儿童卫生服务能力现状研究[J].中国儿童保健杂志，2012，20(10)：872-874.

　　[6]国家卫生健康委员会.2018中国卫生健康统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2018：126，181.

　　作者：王晰，殷涛，杨慧敏，政晓果，李瑞莉，王利红，尹德卢*