应用彩色多普勒超声分析恶性疟患者肝脾形态与疗效的相关性研究

《应用彩色多普勒超声分析恶性疟患者肝脾形态与疗效的相关性研究》论文发表期刊：《中国病原生物学杂志》；发表周期：2020年第10期

《应用彩色多普勒超声分析恶性疟患者肝脾形态与疗效的相关性研究》论文作者信息：【通讯作者(简介)】 吕晔源(1972年10月)，女，汉族，副主任医师，主要从事寄生虫病及临床疾病的超声影像研究。

　　【摘要】目的 应用彩色多普勒超声观察分析恶性疟患者肝脾形态变化与疗效的相关性，探讨恶性疟患者脾肿大，脾静脉、门静脉血流及流速的变化特点及其应用价值。方法 2018年6月至2019年6月在本院确诊的恶性疟患者30例(病例组)，同期健康体检者30例(对照组)，比较两组受试者临床及超声检查指标;应用CDFI彩色多普勒超声仪观察恶性疟患者治疗前后门静脉，脾静脉血流及流速的变化;应用脾脏面积指数公式(S=Kab)测算恶性疟患者治疗前后脾胆大小变化，分析肝脾形态变化与治疗效果的相关性。结果 恶性疟患者治疗前SPV，SPVs和SPRI平均水平显著高于对照组(P均<0.05)，重症恶性疟患者肝实质增强，回声粗密不均，门静脉内透声较差，造影后显示部分段栓塞。随治疗时间的延长，恶性疟患者SPSI和SPVs水平逐渐降低，血栓检测阳性率为98%。结论 恶性疟患者SPV，SPVs和SPRI水平增高，应用彩色多普勒超声仪观察恶性疟患者治疗前后肝脾形态的改变，对疾病的诊断以及疗效评估等具有指导作用，值得进一步推广。

　　【关键词】恶性疟;肝脾脏肿大;脾脏指数;脾门静脉流速;超声诊断价值;彩色多普勒超声

　　【Abstract】 Objective To use color Doppler ultra sound to analyze the correlation bet ween liver and spleen morphology and treatment response in patients with malaria and to explore the characteristics and value of using splenomegaly and splenic vein and portal vein blood flow and velocity in evaluating patients infected with Plasmodiu falciparum. Meth-

　　ods Subjects were 30 patients who were definitively diagnosed with falciparum malaria at this Hospital from June 2018 to June 2019, and 30 healthy people served as the healthy control group. Clinical and ultra sound indices were analyzed in the two groups, Color doppler ultrasound (CDFD was used to observe changes in blood flow and portal vein velocity (PVVs) and splenic vein velocity (SPVVs) before and after treatment. Results The average levels of splenic/portal blood flow.

　　sVvs and PVVs, and th spleen/platelet ratio in patients before treatment were significantly higher than those in the control group (P<0.05 for all), As the duration of treatment increased, the spleen/platelet ratio and SVVs and PVVs in partients gradually decreased. The positive rate of thrombus test was 98%, Conclusion Using CDFI to observe morphological changes in the liver and spleen of patients with falciparum malaria before and after treatment indicated that this approach is useful in diagnosing patients with falciparum malaria and evaluating their treatment response. This approach should be used further.

　　【Keyword】 Plasmodium falciparum; hepatosplenomegaly: splenic index (SD): splenic vein velocity (SVVs)/portal vein velocity (PVVs): diagnostic value of ultrasound; color Doppler ult ra sound

　　**疟疾是一种由疟原虫感染引起的严重威害人类生命健康的寄生虫病，每年全世界因感染疟疾而死亡者约100万人[1]，恶性疟主要流行于撒哈拉沙漠以南的非洲地区，随着我国改革开放步伐的加快和全球经济一体化，各国人员互相交流及外出务工人员的增加，我国输入性疟疾呈现上升趋势[-]。恶性疟发病凶险，病死率很高，愈后较差，且恶性疟原虫已对多种抗疟药物产生了一定程度的耐药性，目前仍然是一个极为严重的公共卫生问题之一[，因此，对疟疾进行及时有效地监测以及对恶性疟患者进行积极有效地治疗，是降低其死亡的关键[5.3]，。本研究应用彩色多普勒超声仪检测恶性疟患者治疗前后肝脾形态变化，以及血流的改变情况，旨在探索超声分析在恶性疟病情以及预后评估中的应用价值。

　　对象与方法1受试对象

　　本院门诊及住院的确诊恶性疟患者30例，均为男性，年龄23~56岁，平均(47.5±12)岁。临床表现为寒战、高热和大汗(体温38~42 ℃)，患者有不同程度的头痛、疲乏、全身肌肉酸痛、腹痛腹泻、恶心、呕吐等。30例患者均为非洲务工回国人员，其中12例多次在国外发病，18例回国后发病。患者中13例曾至赤道几内亚，10例曾至刚果金，至利比里亚1例。20例(年龄35~48岁)血检疟原虫阳性(命名为带虫组)，疟原虫IC卡检查阳性，且具有典型疟疾临床表现。10例(年龄23~49岁)血检疟原虫阴性(命名为未带虫组)，疟原虫IC卡检查阳性，疟疾症状较轻.30例中有重症恶性疟3例，年龄45~50岁，血检恶性疟原虫阳性，疟原虫IC卡检查阳性，肝肾损害严重，并伴可疑门静脉血栓。另随机抽取30名男性健康体检者作为对照组，平均年龄(30.57±8.72)岁。两组受试者年龄构成等一般资料具有可比性(P>0.05)

　　2方法

　　2.1 实验室检查 1)所有恶性疟患者均做MRDD(抗原快速诊断法)，阳性者取末梢血涂片，染色后镜检疟原虫，检出疟原虫者取薄片及厚片各1张送医学检验中心进行确诊。镜检疟原虫密度，明确感染程度;2)血常规检查和肝肾功能检查。疗程结束后复查血常规。部分患者复查C反应蛋白(CRP)，贫血患者复查网织红细胞计数，血小板显著减少的患者复查D-二聚体。

　　2.2 彩色多普勒超声栓查 嘱患者取仰卧位，平卧及左右侧卧位，采用以凸阵探头为特点的飞利浦1U22彩色多普勒超声诊断仪(频率3.0~5.0 MHz)进行常规腹部超声检查，重点观察肝、脾脏的大小、形态、包膜、边界内部实质回声，应用脾脏肿大的标准面积指数公式(S-Kab)测算患者治疗前后脾脏大小变化，门静脉、脾静脉血管充盈情况，有无血栓，以及血流速度的改变等。分别于治疗后3.5.7 d复诊，观察以上内容。

　　2.3 治疗 恶性疟患者均给予双氢青蒿哌喹片口服治疗。重症恶性疟患者给予静脉推注青蒿琥酯：首日120 mg/次.1次/12 h;次日起120 mg/次.1次/d，连续给药7d以上。当肝功能改善后，再给予双氢青蒿素哌喹片口服，总剂量共8片(每片含40mg双氢青简素和320 mg磷酸哌喹)，首剂口服2片，之后每8、24，32 h各服用2片，根据肝损害程度，同时护肝降酶、对症支持治疗。治疗后3.5.7.30 d均做超声复查和血检疟原虫及其密度。

　　2.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以表示，应用1检验;偏态分布资料以M表示，采用Mann-whitney U检验;计数资料采用x2检验或Fisher确切概率检验;相关分析采用双变量直线相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　1恶性症患者临床特征

　　带虫组20例患者从回国直至发病的时间间隔为(9±7)d，均出现持续性高热现象;伴头痛、腹胀7例，伴咳嗽2例，伴疟疾性荨麻疹1例;未带虫组从回国直至发病的时间间隔为(3±3)d，均表现为发热，体温最高不超过38.6℃，伴有头痛、头晕、恶心和全身乏力。

　　2血常规与肝功能检查情况未带虫组10例患者血小板计数均低于正常(88.0

　　x109/L);带虫组20例患者血小板计数显著降低，最低23.0× 10"/L，两组比较差异有统计学意义(Z>5.149，P<0.01)，重症恶性疟患者治疗后血红蛋白较未带虫组显著降低(Z=2.367，P<0.05);血小板计数减少，最低至14.0× 109/L，与未带虫组相比差异有统计学意义(Z2.804，P<0.01)，带虫组患者转氨酶(ALT)异常例数高于未带虫组(x2=7.614，P<0.01);Fisher确切概率法检验恶性疟组患者ALT异常例数也高于未带虫组(P<0.05)，检测带虫组中12例患者的CRP均<10 mg/L(正常值：<10 mg/L)，未带虫组中6例患者的CRP为(69±45)mg/L，同血小板计数呈负相关(r=-0.555，P<0.05);重症恶性疟组3例患者的CRP为(107±6.5)mg/L，与血小板计数有显著相关性(r=-0.511.，P<0.05)(表1).

　　3彩色多普勒超声检查血流及肝脾形态检查带虫组20例，其中脾肿大16例，均表现回声减低不均匀，边缘圆钝。脾脏指数SPSI(42.5±5.3)em";SPVs(36.3±2.7)cm/s，均较对照组显著增高(Z=4.637，P<0.01);未带虫组10例，脾肿大6例，脾脏SPSI(36.7 +4.3)cm";SPVs(22.6+2.3)cm/s，与对照组比较差异有统计学意义(Z=2.804，P <0.01).

　　重症恶性疟组3例均存在不同程度的脾肿大，肝实质增强，回声粗密不均，门静脉内透声较差，造影后显示部分段栓塞。带虫组和重症恶性疟组脾脏指数及脾门静脉血流速与未带虫组比较差异 有统计学意义。

　　4治疗情况

　　带虫组共有17例患者治愈，治愈率77.0%.2例于1个月后复发，均再次静脉注射青蒿琥酯并予以双氢青蒿素哌喹片口服后治愈。未带虫组10例治疗10d均痊愈。2例重症恶性疟患者发生蛋白血尿，其中1例发生部分性门静脉栓塞，经抗溶治疗后好转。另1例血小板减少(14.0×109/L)者曾作输注血小板治疗，未作其他特殊治疗，已恢复正常。带虫组20例血小板计数恢复正常时间为(6.6±3.0)d，重症恶性疟组患者血小板计数恢复正常时间中位数为8.5(3~20)d，两者比较差异无统计学意义(Z=-0.477，P>0.05)

　　讨论

　　疟疾的主要特征是出现周期性冷热发作，临床症状主要表现为间歇性、定时性以及发作性的寒战、发热，大汗后得以缓解，并伴随贫血、脾大等症状，同时还会损害心、脑、肾、肝、胃、肠等器官，引起各种疾病综合征[-7]，主要以单核巨噬细胞增生为主。疟原虫进入人体后大量增值会引起强烈的吞噬反应，当疟原虫进入脾内会大量吞噬含有原虫的红细胞，以及被原虫破坏后残留的红细胞碎片和疟色素[1]，发病后一般3~4d脾脏开始出现肿大，急性期时可达到500 g，若反复发作可高达1 000 g以上，且质硬，包膜较厚，切面有充血，色素沉着较为广泛，脾切迹也变的十分圆钝，静脉窦扩张明显。镜检慢性疟疾死亡者的脾呈纤维样组织增生并含钙化灶。

　　非洲以及东南亚大部分的国家为疟疾高发流行区，从国内外出到这些地区工作的人员极易受到疟原虫的感染而患病。本研究数据显示，感染了恶性疟的患者回国后发病的时间很大差异，有40%的患者表现为持续性发热，35%的患者伴随消化道症状，这些症状的出现导致6例恶性疟患者曾被误诊。重症恶性疟患者则全部出现持续性发热，且并发症较多，导致3例患者被误诊(少数肝功能轻度异常的患者除外)，但血常规等检验指标基本正常。因此，无论从疟疾高发区回国后的人员有无疟疾临床症状，都应当对其进行疟原虫筛查，以便及早作出诊断，防止二代感染的发生[1]本研究中的恶性疟患者在发病早期，血清CRP水平有一定程度的升高，其机制可能是由于疟原虫感染机体后，被感染的红细胞在血管内发生黏连而被溶解破坏，再加上疟原虫本身及其所释放的毒素会引起微血管发生病变，导致多种器官出现局部病理反应，进而刺激1L-6炎症因子的释放。1L-6作为肝细胞的刺激因子，可诱导肝细胞产生急性期反应蛋白[1)。同时本研究还发现恶性疟患者经治疗症状控制后CRP水平显著下降，因此可将CRP值作为恶性疟感染早期诊断的指标，对CRP水平进行动态监测可判定治疗效果以及预后，并可指导临床用药。

　　本研究显示，输入性恶性疟患者在早期多数表现

　　为肝脾肿大，回声减低，脾静脉及门静脉的内径增宽，血流速也不同程度地增快。治疗1周后肝脾大小会逐渐恢复，门静脉及脾门静脉内径也会逐渐恢复。而门静脉及脾静脉血流速恢复时间延长，1个月后复查脾门静脉流速，带虫组尚有部分未完全恢复正常。对治

　　疗后3个月未复发的患者作复查，血流速均恢复正常。肝功能出现异常的患者经驱虫护肝治疗后均可恢复正常。与带虫组相比，重症恶性疟患者出现贫血的程度更严重。出现贫血的主要原因是红细胞遭到疟原虫的

　　破坏进而发生溶血，并非是骨髓造血抑制所导致[].

　　综上所述，应用彩色多普勒超声仪观察肝脾形态

　　变化及血流情况，结合多项临床检验指标数据可对恶性疟患者病情的严重程度进行及早和正确的判断，并

　　可指导临床用药，值得推广。

　　【参考文献】

　　[1]朱秀梅，张翔等刚果(金)维和军人恶性疟患者脾脏肿大超声诊断价值[J]-中国保健营养，2013.05.05，667页.

　　[2]周永昌，郭万学，超声医学[M].5版.北京：科学技术文献出版社，2006.

　　[3]于振华，王福勇，魏冬冬，等.138例输入性恶性疟治疗效果观察[J]中国吸血虫病防治杂志，2014：10.

　　[4]World Health Organization.Universal access to malaria diagnostic testing：an operational manual[R].Geneva，2011.

　　[5]刘新，李桂落，傅斌，等.山东省输入性疟疾的监测与防治[J].中国病原生物学杂志，2002.3(5)：插2.

　　[6]Antinori S，Corona A，Ridolfto AL，et aL Imported Plasmodiam tur malaria with severe thromboeytopaenia：can it be severe malaria or not?[]MalarJ，2016.15：105.

　　[7]Cox-Singh J，HiuJ，Lucas SB，et aL Severe malaria-a case of fatal Plasmdiarm kmtlesi infeetion with post-mortem findings：a case report[1].Malar J，2010，9：10.

　　[8]World Health Organzation.Guiddines for the treatment of malaria，third edition[R]Geneva，2015.

　　[9]王静，王绪发，杨绪理，等连云港24例输入性疟疾的流行病学调查及处置[]旅行医学杂志，2009，15(2);29-30.

　　[10]Krause RGE，Goldring JPD Phosphoethanolamine-N-methyltransferase is a potential biomarker for the diagnosis of P.knorelesi and P.falciparam malaria[J].PLos One，2018，13(3)：e0193833.

　　[11] 汤林华.输入性疟疾的诊治与管理[M].上海：上海科学技术出版社，2010.

　　[12]Raffray L，Receveur MC，Beguet M，et al.Severe delayed auto imm une haemolytic anaemis following artesunate administration in severe malaria：a case report[J].MalarJ，2014，13：398.

　　[13] Parr JB，Belson C.Patel JC，et aL Estimation of Plasodiamn falciparum transmission intensity in lilongwe，Malawi，by microscopy，rapid diagnostic testing，and nueleic acid detection[1].Am J Trop Med Hyg，2016，95(2)：373-7.