托法研究现状及思考

　　【摘要】总结最新托法的相关研究成果，同时分析现存问题并提出对策，继续充实托法研究内容。通过总结名老中医的经验与观点以及临床与实验研究成果，发现目前其理论研究不断深入、分类不断细致、作用节点不断拓展，临床应用已涉及外科、内科、男科、妇科和皮肤科等，实验研究也揭示了托法代表方剂具有抗炎、抑菌、抗肿瘤、促进创面愈合及调节免疫力等机制。但存在临床资料有限，缺乏高质量机制研究等问题，建议对最新报道的临床案例进行深入研究，对部分基础研究不足的地方进行补充。

　　【关键词】托法;理论指导;临床研究;机制;综述

　　托法是中医外科内治三大法——消、托、补之一。首见于《刘涓子鬼遗方》，书中所载“内托散”“托毒散”二方，标志托法组方的正式形成[1]。托法在古代中医外科中地位十分重要，正如齐德之所云：“凡为疡医，不可一日无托里之药”[2]。对于托法的具体内涵，大家也是各执一词。汪机所著《外科理例》有载：“内托以补药为主……”，指出托法的组方原则当以补益为基础[3]。陈实功在其所著《外科正宗》中指出扶助正气在托法中的重要性，创制了托里消毒散、透脓散，现代多将二方推崇为补托法及透托法的代表方[4]。

　　王维德则主张托法使用应不拘时期，限于阳证，仅用托毒而非补益的观点[5]。现代医家取其精华去其糟粕，认为托法应理解为用补益气血和透脓的药物，扶助正气，托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗方法[6]。目前对托法理论的研究不断深入，临床应用范围不断扩大，并且通过现代科学技术也揭示了其相应的作用机制。笔者将从理论指导、临床应用、实验研究三大方面综述最新研究成果，以飨同道。

　　1 托法的现代理论研究

　　1. 1 托法的分类概述

　　根据其内涵理解的不同与病症的迥异，托法的分类也有不同，但在临床辨证论治中却起到积极的指导意义。现代对于托法分类不再局限于“补托”“透托”两大类，有学者[7]对其加以细分，其中补托法又可分为滋阴补托和温阳补托。也有在补托和透托基础上，加之清托法[8]、托散法[9]、缓托法[10]等。有研究者更是将托法分为托里散寒、托里调营卫、托里温经等八法[11]。

　　1. 2 托法在疾病中的理论指导

　　1. 2. 1 乳腺疾病托法在乳腺疾病治疗中多分期论治，适时运用清托、补托、透托和缓托等法。如肉芽肿性乳腺炎诊治中正气虚而邪气盛者应使用补托法，毒气虽盛但正气未衰者则用透托法[12]。

　　但吕培文教授[10]认为，对于一些病灶处于半虚半实或半阴半阳情况下宜使用缓托法。哺乳期乳腺炎及浆细胞性乳腺炎中清托及补托法运用尤为显著，但要注重时机，不宜过早使用，尤其在肿疡初期或未成脓时勿用，在正盛邪实时不宜用补托法，以免“实其实”[13]。潘立群[14]总结乳腺疾病治法为：消中寓托法治疗哺乳期乳腺炎、透托法治疗浆细胞性乳腺炎、补中寓托法治疗乳房浸润性导管癌等，并指出托法可贯穿外科疾病始终。

　　1. 2. 2 肛肠疾病托法在肛周脓肿的治疗中虽不可或缺[15]，但不能机械地运用透托与补托，而应注重消、散与托法的联合运用。脓肿初期[16]应使用消托、散托以解毒散结、消散瘀滞;中期透托以托毒溃脓、逐瘀生新;后期补托以扶正和络、化瘀生新。当然应慎用苦寒攻伐之药，注意固护胃气[17]。

　　1. 2. 3 消化道疾病全国名中医蔡淦教授[18]认为，在消化性溃疡中使用托毒生肌法，一则补益正气，提高机体的免疫力;二则清除死肌腐肉、秽脓败血，与补托法的内涵是一致的。而溃疡性结肠炎的诊治中应根据不同证型分别采用清托法、补托法等。例如田德禄教授[19]主张发作期以消、托为主，以清热凉血为要，兼以活血化瘀、行气导滞;缓解期以补之为要，托里补虚并重，兼以疏肝。对于肝痈患者，蔡炳勤[20]则主张肝痈成痈前期使用透托法，后期则用补托法，再配合穿刺引流之法。

　　1. 2. 4 男科疾病对于慢性前列腺炎，秦国政等[21]提出应分期论治，整合“三法”，重在“消”“托”，“托”法主要运用在发病中期或慢性发作期瘀浊互结时。徐福松[22]认为托法在治疗不育症方面扮演重要的角色，黄芪以及皂角刺可扶助正气，祛邪外出，达到补虚去实的目的，从而有利于精子生长。

　　1. 2. 5 皮肤疾病黄莺[23]主张托法在皮肤病的治疗中应遵循辨证论治，异病可同治。其中气虚不固、病程缠绵者，治宜益气托毒;血虚风燥、皮肤瘙痒者，治宜养血托毒;阴虚内热、肤燥不润者，治宜滋阴托毒;阳虚怕冷、寒凝气滞者，治宜温阳托毒。

　　1. 2. 6 妇科疾病托法在妇科的运用相对较少，近年来只有寥寥数篇文献。曾倩教授[24]提出新用托法治疗不孕症的思想，其主张经行期应“托”旧生新，活血通经;氤氲期应“托”卵排出，凝精成孕;孕早期应“托”固胎元，防动生变。

　　1. 2. 7 其他严航等[25]认为采用托里透邪法治疗复发性口腔溃疡，既可补益正气，增强机体的抗病祛邪能力;又能透达邪气，清除口腔溃疡。郑学军教授[26]主张在糖尿病足诊疗中也应分期论治：初期采用透托法，托里透脓;成脓期采用清托法，清热排脓;溃脓期采用补托法，补中有清。

　　2 托法的临床应用

　　托法以往主要运用在外科普通疮疡治疗中，而最新现代临床已拓展运用到乳腺疾病、克罗恩病肛瘘、放射性直肠炎、糖尿病并发症、真菌性外耳道炎、切口延迟愈合及慢性骨髓炎等方面。总体而言，托法的临床应用有内外兼治及适用面广的特点。

　　因此，笔者综述近年来最新临床拓展运用情况，并对之前类似研究不尽之处进行补充。

　　2. 1 外科托法在外科疾病主要适用于乳腺疾病、肛门疾病等方面，且托法的使用不仅限于内治，外用效果亦佳。例如高翔等[27]使用托里透脓散外治法联合封闭负压引流治疗脓肿期肉芽肿性小叶性乳腺炎，结果提示在改善疼痛、加速脓肿缩小、改善创面肉芽组织生长以及降低血清 IgG4+、CD4+、CD8+、C1q 水平方面均优于对照组。肛周脓肿及肛瘘是肛肠科常见疾病，切开引流、手术挂线等治法疗效虽良好，但术后的疼痛、复发问题一直存在。中西医联合治疗效果斐然，有研究表明使用透脓散加味内服治疗高位复杂性肛周脓肿可使患者痛苦减少，疗程缩短，治愈率增高、复发率降低[28]。

　　而且对于一些特殊型肛瘘，托法的使用亦能得到较好的效果。例如托里消毒散联合英夫利昔单抗加肛周挂线引流手术治疗克罗恩病肛瘘，其中治疗组肛瘘愈合情况、肛 周 疾 病 活 动 指 数(PDAI)、克 罗 恩 病 活 动 指 数(CDAI)、肛周疼痛等指标均优于单纯使用英夫利昔组[29]。

　　同时，托法在慢性骨髓炎中也适用，比如，托里消毒散联合一期开放植骨治疗慢性骨髓炎效果较传统Papineau技术能够减少手术次数，缓解患者痛苦，降低成本[30]。有报道[31]在术后切口脂肪液化时运用托法可以明显减少切口渗出量，缩短切口愈合时间，而且最新研究显示，在肿瘤病人术后因营养不良导致切口延迟愈合时，恰当运用托法效果也是喜人的[32]。然而以上研究均存在缺乏大样本的临床对照试验及高质量机制学研究的问题。

　　2. 2 内科在常见的内科疾病，如消化道溃疡、肝脓肿、肺部感染等，托法的运用已渐入佳境。例如，胡政[33]使用托里消毒散联合埃索美拉唑治疗消化道溃疡，总有效率(93. 33%)较埃索美拉唑组(76. 67%)明显升高。张顺超等[34]运用透托法联合 B 超穿刺引流治疗肝脓肿，其降钙素原的下降率、脓肿的缩小率以及平均住院时间等指标上均优于对照组。钟章炼等[35]使用千金苇茎汤合透脓散治疗肺部感染，观察组的临床总有效率(97. 14%)明显高于对照组(68. 57%)，临床疗效明确。近年来对溃疡性结肠炎的研究逐渐深入，中西医联合运用成为一种趋势，而托法理论的运用起到了重要的作用。

　　王涛[36]使用透脓散合连理汤化裁对比美沙拉嗪肠溶片治疗溃疡性结肠炎的临床研究中，患者腹痛便频、里急后重、纳差等症状改善优于对照组。此外对于一些内科疑难杂症，托法也扮演了积极的角色。安佰平等[37]运用托里消毒散保留灌肠治疗放射性直肠炎，结果提示在抑制肠道放射损伤、改善生活质量、促进直肠黏膜修复、降低血清 TNF-α 含量方面，治疗组优于对照组。房良华等[38]运用透脓散成功治疗霍奇金氏病1例。

　　3 托法的实验研究

　　通过现代科学技术揭示托法具体的作用机制从而挖掘其内涵十分必要，并且已有大量研究证实以托法为组方原则构建的方剂，如透脓散、托里消毒散等具有抗炎、杀菌、抗肿瘤、促进创面愈合、调节免疫功能、抗胃溃疡和调节凝血功能等功效。

　　4 小结与展望

　　对于托法中医本质的探讨自古就有，分歧也客观存在。现代多数学者认为补益气血和透脓的药物，扶助正气，托毒外出，以免毒邪扩散和内陷对其是比较合理的解释。但在此总体原则不变的情况下，可以根据实际情况增加活血、清热等药物，这也与中医整体审查，辨证论治观点相符。对于其分类方面，笔者认为“多多益善”，分类愈加详细在精准施药层面将获得更好的参考，并有益于临床医生诊疗的规范。在其具体作用节点方面，笔者也主张不应故步自封，不能只关注于外科疮疡，多学科、多领域的合理运用不仅可以丰富治疗手段，更重要的是可以促进中医文化的发展。

　　笔者通过梳理名老中医治疗经验以及部分高质量期刊刊登的理论性文章，总结性提出托法在各类疾病的诊疗中使用应注意几点问题：①分期论治;②初期宜清托、散托，中期宜透托，后期宜补托;③佐以温阳、滋阴、养血、清热等法。临床运用中现今已几乎涉及临床各科疾病，且不论内治还是外用均有效，虽有部分研究与最近类似文献有所重复，但新增了这部分疾病最新的研究报道，并增加了克罗恩病肛瘘、慢性骨髓炎、不育症以及痤疮和真菌性外耳道炎的最新临床研究成果。

　　探讨托法内涵的具体现代医学机制尤为重要，笔者总结有如下几个方面：①抑制革兰氏阳性球菌为主;②调控炎症因子水平以及趋化相关炎症因子而发挥抗炎作用;③抗肿瘤;④促进血管以及肉芽组织的形成达到促进创面愈合的效果;⑤调节免疫力;⑥促进成纤维细胞、胃黏膜修复以抗溃疡;⑦改善凝血功能。并且整理了部分代表方剂的毒理研究以期规范临床及实验用药安全。

　　当然通过综述文献笔者也发现了一些客观存在的问题：①部分临床研究样本量偏少，且为早期研究，随着疾病谱的变化以及患者量的增加，应增大样本量以及继续开展相关研究;②治疗切口延迟愈合方面，虽有部分研究但局限于临床试验，缺乏高质量的机制学研究，并且对于一些特殊病因如放化疗、糖尿病等致病的研究亦可开展;③虽已有研究证明托法代表方剂能够提高机体特异性免疫，那么是否对非特异性免疫如增加巨噬细胞、NK 细胞等细胞活性，或者趋化更多免疫细胞参加抗炎、抗肿瘤等研究有待进一步开展;④为规范实验研究的进行，可以增加大鼠、兔等其他实验动物以及其他托法代表方剂的药理和毒理学研究。

　　【参考文献】

　　[1] 郝福明，李元奎 . 外科托法源流考[J]. 中华中医药杂志，2011，26(10)：2208-2210.

　　[2] 张金超，吕景晶，何秀娟，等. 中医疮疡内治法的理论沿革[J]. 中医学报，2019，34(7)：1390-1393.

　　[3] 石志强，常晓丹. 金元以后中医外科内治总则源流考证[J]. 长春中医药大学学报，2019，35(6)：1204-1207.

　　[4] 石志强. 中医外科内治总则源流考证：金元以前[J]. 辽宁中医杂志，2018，45(9)：1838-1841.

　　[5] 李晓强，闫小宁，赵志金 . 论王维德消法和托法的理论内涵[J].中国中医基础医学杂志，2018，24(1)：16-17，20.

　　[6] 李曰庆 . 中医外科学[M]. 北京：中国中医药出版社，2011：27-28.

　　[7] 应荐，潘立群. 浅论托法及现代运用[J]. 光明中医，2004，19(5)：20-21.

　　作者：翟玉清，周国威，马朝群*