从慢性病的健康管理角度加强医保费用管理

　　摘要：目的从慢性病健康管理视角阐述加强医保费用管理的具体措施。方法以2017年2月至2018年2月我所随访的120例患有慢性病的老干部作为研究对象，以慢性病健康管理模式老干部作为观察组，慢性病非健康管理模式作为对照组，分析两组患者医保费用的支出情况及治疗效果。观察组医保费用支出明显低于对照组，治疗效果高于对照组，两组具有统计学意义。结论开展慢性病健康管理是全科医生的重要职责，全科医生是医保控费的“守门人”,加强慢性病健康管理在现代医疗服务体系中具有重要的作用。

　　关键词：全科医生慢性病医保费用

　　随着我国医疗保险制度的改革，慢性病已经完全纳入医保报销范畴。随着我国人口老龄化进程的不断加快，我国慢性病患者人数越来越多，按照目前全国13亿基本医保参保人员基数，综合考虑高血压糖尿病患者叠加、未被检查发现等因素，医保基金将面临巨额的新增支出。如何进一步优化慢性病健康管理，降低医保费用成为我国医疗制度改革所必须要面临的问题。1月24日，中国政府网发布《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(以下简称《意见》)，提到全科医生是居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”，因此作为全科医生必须要强化慢性病健康管理以此降低医保费用支出比例。

　　资料与方法

　　1.1一般资料本文以我所随访的120例慢性病患者作为研究对象，将其分为对照组和观察组：(1)对照组(60例)实施常规的医疗服务方式，也就是没有全科医生的参与。其中男性患者40例，女性患者20例，年龄为59-90周岁;(2)观察组(60例)采取全科医生参与模式，其中男性患者35例，女性患者25例，年龄为60-85岁。两种患者均已签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重的糖尿病慢性并发症;(2)合并严重的心、肝、肾功能不良;(3)合并精神疾病;(4)酗酒或滥用药物。

　　1.2方法对照组患者没有采取全科医生参与，患者直接到相应的门诊或者科室进行住院。观察组慢性病患者实施全科医生治疗模式，具体方式为：一是做好诊断核保环节。患有慢性病的患者在就诊时首先经过全科医生的诊断判断，根据患者的具体情况进行相关的诊断;二是做好患者分流工作。由于慢性病患者病情不同，医保报销比例也不同，因此实施慢性病健康管理模式可以根据患者的具体情况为其提供相应的治疗方案。

　　以高血压为例，对于低危患者，原则上只要由基层全科医生负责健康干预和管理就行;对于中危患者，应以基层全科医生日常管理为主，县级医院专科医生定期巡视为辅;对于高危患者，应建立基层全科医生和县级专科医生联合管理;对于很高危患者，应在基层全科医生和县级专科医生联合日常管理基础上，引入三级专科专家干预指导。建立基层全科医生、县级专科医生、区域专家团队三级分级诊疗、逐层转诊、应急响应机制;三是加强宣传教育，提高患者的医学素养和辨别医疗服务合适与否的能力，帮助患者对医联体内其他的专科服务(包括检查、药品、医技服务等)是否合理进行检验、判别，减少甚至杜绝过度医疗的发生。

　　1.3评价标准评价两种患者的医保费用支出情况以及患者的治疗效果。

　　结果

　　2.1两种患者医保费用的支出情况。通过对比两组患者的医保费用数据，观察组患者的医保费用支出金额要明显低于对照组。另外观察组由于采取全科医生的参与有效的实现了基层门诊治疗的目的，而对照组存在严重的过度医疗的现象。

　　2.2两组患者的治疗效果。通过对比，观察组患者的治疗效果及患者的满意度要明显高于对照组，观察组通过慢性病管理减少了来回奔波的现象，实现了精准双向转诊。

　　讨论

　　随着我国人口老龄化进程的不断加速，机关老干部患有慢性疾病的比例不断上升。面对日益紧张的医保基金现状，尤其是高血压、糖尿病等慢性病纳入到医保报销范畴中增加了医保基金的支出金额。在全国的绝大多数地区，政府将慢性病管理作为一项重要的基本公共卫生服务，按照辖区内常住人口数和人头费标准拨付资金。基于各种因素的限制导致我国慢性病医保费用支出比例偏高，因此如何进一步控制慢性病医保费用是优化我国医疗资源的重要方式。

　　实践证明通过加强慢性病健康管理有助于加强医保费用管理工作，通过慢性病健康管理，利用全科医生的优势有效的缓解了慢性病患者的疾病费用负担问题，提高了慢性病医药服务的可及性，改善了民众健康。同时，门诊慢性病政策从政策导向上积极引导患者到基层就医、定点就医、门诊就医，减少了住院治疗慢性病的情况，提高了有限医疗保障资源的利用效率，全科医生是居民健康与费用的“守门人”，有控制居民医疗费用的责任，患者的费用支出越少，全科医生能获得的奖励越高，因此，全科医生有动力帮助患者识别不必要的检查，减少花费。一方面可通过健康宣教，提高患者的医学素养和辨别医疗服务合适与否的能力;另一方面，成为居民健康的“代言人”，在转诊过程中，直接帮助患者对医联体内其他的专科服务(包括检查、药品、医技服务等)是否合理进行检验、判别，减少甚至杜绝过度医疗的发生。

　　总之，开展慢性病健康管理是全科医生的重要职责，全科医生是医保控费的“守门人”,加强慢性病健康管理在现代医疗服务体系中具有重要的作用，因此在现代医疗改革中我们要大力发挥全科医生的作用，使卫生费用的投入得到较好的产出效果。

　　参考文献：

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　　王琰芳,顾健,周峰,等.进一步强化社区慢性病管理和合理使用有限医保费用的对策[J].中华全科医学,2015,13(3):415-417.

　　作者：陈娟

　　健康管理论文范文：《卫生经济研究》杂志创刊于1984年，是中国卫生经济学会推荐订阅的全国性卫生经济管理综合类月刊，国内外公开发行，是卫生经济理论研究者和卫生工作者的得力助手，作者、读者遍及全国。