基于德尔菲法构建医养结合机构中医健康服务标准的研究

　　[摘要]目的:通过对接当代老年群体需求,探讨新时代医养结合机构中医健康服务标准。方法:基于现有相关国家、地级市中医健康服务规范,综合高影响因子文献中老年群体中医健康服务需求,初步形成养老机构中医健康服务标准,并制定专家咨询表,便利抽样选取10名专家采用德尔菲法进行两轮专家咨询,后期开展专家论证会,吸纳相关建议修改后形成最终标准。结果:第一、二轮问卷的有效回收率分别为100%、90%,专家权威系数(Cr)分别为0.870、0.831,均高于0.80,表明专家权威性高。肯德尔(Kendall)协调系数(W)为0.200、0.561(P<0.01)。专家论证会后最终确定一级指标4个,即机构管理、工作人员资质、中医健康服务内容与要求、中医健康服务设置规范。结论:该服务标准有可信性及可靠性,可为设有中医健康服务板块的医养结合机构中医服务规范提供参考依据。

　　[关键词]医养结合机构;中医健康服务标准;德尔菲法

　　我国老年人口绝对数量大,发展态势迅猛。据统计,2019年底,我国60岁及以上人口达到25388万人,占总人口的18.1%,其中65岁及以上人口17603万人,占总人口的12.6%[1]。随着社会发展,人类需求逐步上升,心理、机体功能处于下降状态的老年人的生理、精神需求更为突出,因此医养结合机构的提出及蓬勃发展已成为养老产业发展的新时代地标[2-4]。

　　当前以满足老年群体基本需求而生的医疗服务结合日常生活照料为一体的医养结合机构,针对目标群体多慢性病共存、养生保健知识需求高等特点,纷纷推出中医养生保健服务板块,以进一步解决老年人的医养共需问题[5]。在医养结合机构内部正逐步推行的以中医治未病理念为依据的老年人健康管理模式———“医养结合”中医健康服务备受老年群体期待的同时,更需要在提供机构管理要求、服务内容、服务提供者、服务质量等多方面予以规范,设置统一服务标准[6]。

　　国务院办公厅于2015年发布的《中医药健康服务发展规划(2015—2020年)》[7]中指出:中医药健康服务是运用中医药理念、方法、技术维护和增进人民群众身心健康的活动,要切实应用我国独具特色的健康服务资源,发挥中医药特色优势,推动健康服务业又好又快发展。基于此规划,各地区纷纷推出相关行业规范及地方标准等标准体系,但综合文献及各类标准分析,仍存在落实较为困难、工作人员要求针对性不强等问题。笔者结合现有相关标准,融合课题组前期编制的中华中医药学会标准《中医健康管理服务规范》,对以满足老年群体中医保健需求为目的的医养结合机构中医健康服务标准进行探讨,以期为机构改革提供参考。

　　1资料与方法

　　1.1咨询对象

　　选取湖南省部分高校、三甲医院及养老机构中的护理管理、中医护理、护理科研方向的10名专家进行咨询。专家纳入标准:1)护理管理专家,须从事护理管理工作10年以上,有在养老机构工作的经验;2)中医护理专家,须为具有本科及以上学历的中医护理方向硕士研究生导师,有5年以上中医护理教育经验;3)护理科研专家,须具有硕士及其以上学历,副高以上职称,在养老护理方面有所建树并对本课题的开展有浓厚兴趣。

　　1.2问卷设计

　　德尔菲专家咨询问卷由致谢与指导、专家基本情况及问卷主体组成。专家基本信息即专家一般情况,包括专业、性别、工作单位、年龄等。专家熟悉程度分为很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉,分别赋分为1、0.8、0.6、0.4、0.2分。

　　专家判断依据分理论分析、实践经验、国内外参考文献、主观判断4个部分,专家自我评估分为大、中、小3个层级进行量化,赋分情况:理论分析(0.3分、0.2分、0.1分),实践经验(0.5分、0.4分、0.3分),国内外参考文献(0.1分、0.1分、0.1分),主观判断(0.1分、0.1分、0.1分)。前期组建标准制定小组,团队成员包括护理管理、中医护理、护理科研专家各1名,护理专业研究生2名。

　　问卷主体在参考中华中医药学会标准《中医健康管理服务规范》、湖南省地方标准《养老机构中医养生保健服务规范》以及相关教材等基础上,运用文献法,以“中医健康服务”“医养结合”“养老机构”“中医护理”“combinationofmedicaltreatmentandendowment/TCMhealthservices/nursinginstitutionfortheaged”等为关键词在中国知网、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据、JoannaBriggsInstitute(JBI)循证卫生保健中心、Pubmed等数据库中搜索相关文献,在政府网页搜索现有标准,以此为基础运用头脑风暴法总结并分析国内外有关医养结合机构服务规范及相关中医健康服务规范(以国内为主),提炼本标准指标提纲,初定一级指标3个,二级指标9个。将其中一、二、三级指标采用Likert5级评分法[8],按重要性赋分1~5分,各级指标皆设置空白意见栏供专家进行修改或增添。

　　1.3问卷发放及条目纳入规则

　　以发送邮件的方式进行专家咨询。专家判断依据从理论分析、实践经验、参考文献及主观判断4个方面,按大、中、小3个等级选择;专家对咨询内容的熟悉程度划分为很熟悉至很不熟悉5个等级,专家自行选择;最后赋分汇总。函询指标同意率在80%以上表示该条目受专家认可,筛选条目的依据为重要性赋值均值>3.5、变异系数<25%。对于具有争议的论点课题组单独列出,内部商讨调整后进行第二轮函询,第二轮函询结束后将所有专家意见汇总,便于后期专家论证会上进行探讨。

　　1.4统计学方法

　　运用Excel2010及SPSS25.0统计学软件对数据进行分析。数据录入过程采用双人交叉核对法,确保录入无误。计量资料进行求和、平均值及百分比计算,根据公式计算专家积极性、权威程度及协调系数,对专家协调系数及权威系数等进行可行性分析,对问卷结果进行分析后,小组讨论形成结论。

　　2结果

　　2.1专家基本信息

　　咨询的10名专家分别来自于9所省级三甲医院和1所省级优质养老护理院,平均年龄49岁,平均工作年限29年。成员包含医养结合中医研究院院长、医院院长及护理部主任等。

　　2.2问卷回收率情况

　　第一轮专家咨询发出问卷10份,回收有效问卷10份,有效回收率100%。第二轮专家咨询发出问卷10份,回收有效问卷9份,有效回收率90%。

　　2.3专家权威程度

　　专家权威系数(Cr)公式:Cr=(Ca+Cs)/2。其大小由2个因素决定,一是专家对指标做出判断的依据,用Ca表示;二是专家对所咨询问题的熟悉程度,用Cs表示[9]。

　　2.4专家协调程度专家意见协调程度反映专家对全部指标所给评价意见是否存在较大分歧,一般用肯德尔(Kendall)协调系数(W)及变异系数(CV)2个指标表示[10]。变异系数说明专家对某一指标重要性评价的波动程度,反映专家对某条目判断意见的一致性,CVj=j/Mj,j表示第j个指标重要性评分的标准差,Mj表示第j个指标重要性评分的平均数,CVj表示第j个指标的变异系数,其值越小表示该条目专家协调度高[11]。

　　2.5专家咨询情况

　　第一轮专家咨询问卷包括3项一级指标、9项二级指标以及66项三级指标。第一轮咨询后,完善一级指标定义“机构管理”及“工作人员资质”,共删除指标1项,修改指标12项,其中机构选址考虑公共交通,这一条目专家认同评分低(<4>0.2,经研究小组讨论后予以删除。有4位专家皆提出本标准既以中医健康规范服务为基础,所有内容都应该以其为中心进行拓展。查阅相关文献发现,中医类服务确实有不同于一般服务的重点项目,如中医拔罐、艾灸等技术安全设置。

　　基于此,本研究组决定采纳专家们的建议,对本标准进行针对性修改。第二轮咨询问卷以机构管理指标中的二级指标安全管理栏下子条目修改幅度最大。第二轮专家咨询各条目变异系数为0.088~0.220,即经两轮咨询后,专家意见已基本趋于一致,对条目认可度高(见表5)。咨询后,课题组进一步融合文献及相关指南、标准内容,根据专家反馈意见,对各条目进行修改、精简、合并,规范相关术语,最终确定包含4个一级指标、15个二级指标的中医健康服务标准初版修订稿。

　　2.6专家论证会结果

　　本项标准同本课题其他2项标准一同拟定,与两轮专家函询后统一召开专家论证会,选取从事养老康复工作知名专家2名、湖南省知名养老产业负责人1名、公共卫生方向教授1名和护理专业专家4名。护理行业专家及各类知名专家均为副教授以上职称,从事老年护理、养老方面研究10年以上,机构管理层任职总经理5年以上。

　　专家会议由研究小组中1名在中医护理和老年护理领域有深耕经历且为多学科带头人的主任护师主持,采用代表发言与集体讨论的方式进行,就专家咨询后的草案结合现有前沿信息及机构实际特点提出意见,经反复讨论后,总的条目修改不大,同专家函询结果基本一致,仅稍做调整,最终确定标准定稿前修改方案。采用层次分析法(AHP)计算所得权重,确定终稿一、二级指标权重。

　　2.6.1条目修改内容

　　1)中医健康服务设置规范中二级指标“质量控制”改为“质量安全控制”,并在其子指标内容里以中医操作质量与安全保障描述为主。2)工作人员资质部分,分出具体条目,规定所聘护士入职前须具备相关中医护理理论及操作知识,非中医类服务人员后期须参加中医药基本知识和适宜技术培训。

　　2.6.2中医健康服务标准主体框架

　　1)范围及规范性引用文件。2)术语和定义。涉及定义有医养结合机构、中医健康服务及健康状态调理。3)管理范围。医养结合型养老机构内设中医健康服务模块,院内配备中医健康服务多学科团队为机构内老年人提供评估、诊断、中医保健等服务。该机构全程对老年人中医健康服务安全性负责。

　　4)基本条件。包括总则与机构、设施、人员要求在内。5)中医健康服务内容与要求。医养结合型养老机构应提供的中医健康服务项目包括但不限于:基本服务、起居调理、情志调理、饮食调理、中医特色技术等服务,提供服务的同时强调应用该项服务的要求。6)中医健康服务评价。包含服务管理、服务安全、服务质量三大评价标准在内。

　　3讨论

　　中医健康服务是指在治未病理念主导和中医药理论指导下,运用中医药技术达到预防疾病、改善体质、增进健康目的的综合性服务措施。国家鼓励融合中医药文化的养老服务机构与产品的开发[12],但当前中医健康服务多应用于中医医院、中医养生馆等机构,医养结合机构应用少,且对于内部中医技术服务内容、中医操作类监督制度与指标、服务者本身应用中医理论照顾老人(包含日常证候识别对应中医护理操作技术应用)等并无统一要求[13-14]。

　　标准是履行服务事项的依据,是提高执行力的根本[15]。完善以满足需求、保障质量为目的,致力于提高老年人生活质量的专家共识性医养结合机构中医服务标准具有重要意义。本标准以保障养老机构中医药特色服务质量为设置目标,提供老年群体全生命周期养老医疗服务,从五大层面将日常生活与中医保健相融合,弥补了现行多数以基本公共卫生服务为主体研究对象的标准指南的不足。

　　一方面,贴合政策需求。其一,符合中医药入基层的战略落实要求,更加有利于中医药文化传承守正;其二,精准对接健康老龄化背景,迎合老年人实际需求,营造规范化的中国特色医养结合养老氛围。另一方面,在兼顾老年人活到老、学到老的精神需求的同时,保障了机构老年人获取中医服务的系统性及可行性。本研究结果显示,专家函询及专家论证会代表性强,积极程度高。临床知名专家结合高校教授的组合确保了理论与实践的有效融合,保障了内容权威。有效问卷回收率远超≥50%的标准[16],函询与论证会期间专家针对标准提出修改意见,反映了专家们对本研究的关注及支持。专家权威及协调程度好,一般而言权威系数(Cr)>0.8表示专家对咨询问卷把握较大[17]。

　　本研究第一、二轮权威系数分别为0.870、0.831,权威性得到了保证,结果可信,两轮咨询后,问卷条目肯德尔协调系数达0.561,显著性检验P<0.01,说明专家协调程度很好,专家咨询结果可取。有研究显示,老年群体患2种以上慢性病的患病率达41.14%,而慢性病是导致或加重老年人失能的重大因素[18]。失能老人最佳疗养方式是进入医养结合机构养老,但相较其他养老模式,医养结合型养老的知晓率却较低[19]。对于多种慢性病共存的老年群体而言,融医疗与照顾为一体的医养结合机构存在的必要性不言而喻,而融合中医治未病思想的中医健康服务则是保障老年群体健康生活方式养成不可或缺的重要手段。

　　老年群体对中医服务的需求越来越迫切,但当前医养结合机构存在中医服务提供单一、操作不合理或设施未达标等问题,如何切实保障机构内中医服务质量是现今研究的热点课题。本标准研制基于文献研究及德尔菲专家咨询结果,最后通过专家论证会确定终稿,力求达到“两高”,即规范度高、精炼度高;超越“二强”,即针对性强、操作性强;编制热点基于国家标准,接轨科学前沿;强调医养并重,突出标准特色即中医服务指导,以期为中医药文化融入医养结合机构贡献力量、为机构内部中医健康服务提供参考。

　　参考文献

　　[1]孙鹃娟,田佳音.新健康老龄化视域下的中国医养结合政策分析[J].中国体育科技,2020,56(9):58-65.

　　[2]李红梅.推动养老服务高质量发展[N].人民日报,2020-10-20(005).

　　[3]朱晓玲,陈俊祎,顾丽亚,等.养老机构依托二级综合医院构建医养结合服务模式发展研究———以嘉定区第一社会福利院为例[J].中国初级卫生保健,2020,34(10):14-17.

　　[4]付诚,韩佳均.医养结合养老服务业发展对策研究[J].经济纵横,2018(1):28-35.

　　[5]庞婷婷,黄杨竣,莫雪妮,等.基于中医药大健康背景对医养结合新型养老模式的探析[J].广西中医药大学学报,2020,23(3):130-134.

　　[6]李华章,郁东海,娄继权,等.中医药健康养老服务SWOT分析[J].中国卫生事业管理,2020,37(3):197-200.

　　作者：徐聆1,尹雨晴1,段胜佳1,徐榕1,陈燕2